Кардиоспазм

Кардиоспа́зм (от греч. ϰαρδία [kardia] «сердце», в данном случае подразумевается кардиальные отделы желудка и пищевода + спазм; в англ. achalasia cardia[1]), или ахалази́я ка́рдии, или ахалази́я пищево́да — хроническое нервно-мышечное заболевание, характеризующееся отсутствием или недостаточным рефлекторным расслаблением кардиального сфинктера, вследствие чего происходит функциональное (непостоянное) нарушение проходимости пищевода, вызванное сужением его отдела перед входом в желудок (кардии) и расширением вышерасположенных участков[2][3][4][5]. Развиваться может в любом возрасте.

Кардиоспазм
R-контрастный снимок сульфатом бария, видны замедление поступления жидкости в полость желудка через суженный просвет сфинктера и скопление её в расширенном просвете пищевода S-образной формы
R-контрастный снимок сульфатом бария, видны замедление поступления жидкости в полость желудка через суженный просвет сфинктера и скопление её в расширенном просвете пищевода S-образной формы
МКБ-11 DA21.3
МКБ-10 K22.0
МКБ-9 530.0
OMIM 200400
DiseasesDB 72
MedlinePlus 000267
eMedicine radio/6 med/16

Кардиоспазм не следует путать с тотальным спазмом пищевода (эзофагоспазмом), гипертензивной перистальтикой пищевода[en], или со стенозом пищевода[en].

ЭтимологияПравить

Современные термины «кардиоспазм» («cardiospasm») и «achalasia» равнозначны и отражают лишь историческое происхождение и закрепление в национальных особенностях терминологии и словоупотребления[6][7][8][9][1]. Томас Уиллис впервые описал это состояние в 1672 году как «кардиоспазм». Т. е. как функциональное мышечное напряжение и сужение просвета данной локализации. В 1922 году А. Ф. Херст[en] выяснил, что такое нарушение моторики пищевода связано с неспособностью сфинктера к расслаблению, и назвал его «ахалазия»[комм. 1] (от греч. α- «отрицание» + χαλάσης [khalasis] «расслабление»)[10]. Название «мегаэзофагус[en]» в некоторых языках, к примеру во французском как синоним кардиоспазма[1], связано со вторичным проявлением заболевания — расширением пищевода (mega + oesophagus).

Предпочтительному употреблению «achalasia» в американско-английском языке[1][11], вероятно способствовало то, что «cardiospasm» мог ассоциироваться и с истерией (гистрионизмом), т. е. с возможностью имитации, в то время как «achalasia» как бы исключала подобное[12]. В русскоязычной литературе тоже встречается название «ахалазия кардии», введённое в 1983-1984 годах А. Ф. Черноусовым, хотя при этом авторы в большинстве случаев не указывают различий между клинической картиной и методами лечения его с кардиоспазмом[13][14][15], различия ограничиваются только в механизме описываемого патогенеза, заключающегося как указано выше, в одном случае в спазме сфинктера с повышением его тонуса и сужении кардии, во втором в неспособности расслабиться спазмированного сфинктера без повышения его тонуса, но также с суженным кардием[16]. Ряд же авторов, в частности В. Х. Василенко, Б. В. Петровский, считают такое разделение не целесообразным, так как чётких критериев разделения между ними нет[16].

Кардиоспазм / ахалазию кардии / с идиопатическим расширением пищевода, когда нарушено прохождение пищи и жидкости из пищевода в желудок и происходит его скопление в пищеводе, приводящее в том числе к регургитации содержимого пищевода, не следует путать и с недостаточностью кардии, когда из-за снижения тонуса кардиального сфинктера происходит регургитация из желудка его содержимого в пищевод, наблюдаемый при ГЭРБ[17].

ЭтиологияПравить

Причины возникновения кардиоспазма неясны; в его происхождении большую роль играет нарушение функций блуждающего нерва, обеспечивающего перистальтическую активность пищевода и раскрытие кардии.

КлиникаПравить

Основная жалоба пациентов с кардиоспазмом — дисфагия[1][12]. Клиническая картина кардиоспазма характеризуется медленным, но неуклонным прогрессированием всех основных симптомов заболевания:

Заболевание может развиться в любом возрасте, но чаще от 20 до 40 лет. Начинается затруднением глотания (дисфагия), возникающим внезапно или развивающимся постепенно. У большинства больных лучше проходит тёплая жидкая пища, у некоторых — твёрдая. При появлении дисфагии больные пытаются помочь прохождению пищи (едят стоя, ходят во время еды, сдавливают грудную клетку руками и тому подобное). Задержка проглоченной пищи ведёт к расширению пищевода выше места сужения его. Часто наблюдаются постоянные или приступообразные боли в области мечевидного отростка грудины, отдающие в шею или область сердца. При срыгивании застоявшиеся пищевые массы могут затекать в дыхательные пути и вызывать аспирационные воспаления лёгких, абсцессы лёгких и др. Уменьшение количества поступающей в желудок воды и пищи может приводить к тяжёлому истощению.

Стадии заболевания
1 стадия (функциональная) Характеризуется непостоянным нарушением прохождения пищи по пищеводу вследствие кратковременных нарушений расслабления кардиального сфинктера при глотании и умеренного повышения его базального тонуса. Расширение пищевода отсутствует.
2 стадия Отмечается стабильным повышением базального тонуса кардиального сфинктера, значительное нарушение его расслабления во время глотания и умеренное расширение пищевода выше места постоянного функционального спазма кардиального сфинктера.
3 стадия Наблюдаются рубцовые изменения дистальной части пищевода, что сопровождается резким органическим его сужением (стенозом) и значительным (не менее чем в 2 раза) расширением вышележащих отделов.
4 стадия Отмечается выраженное рубцовое сужение пищевода в сочетании с его расширением, S-образной деформаций и развитием осложнений - эзофагита и параэзофагита.

ЛечениеПравить

Лечение: гигиенический режим, диета. На ночь промыванием тёплой водой или настоем ромашки освобождают пищевод от содержимого. Назначаются спазмолитические препараты (атропин, папаверин), ганглиоблокирующие средства и др. При неэффективности консервативного лечения — оперативное.

Изменение образа жизни

Пациентам с кардиоспазмом необходимо соблюдение диеты: следует исключить острые, кислые продукты, пища должна быть тёплой и принимать её нужно медленно, тщательно пережёвывая. Оптимальным считается пятиразовое питание небольшими порциями. После приёма пищи для исключения регургитации запрещено принимать горизонтальное положение, так же не рекомендуется спать в строго горизонтальном положении, так как пища надолго может задерживаться в пищеводе, во время сна верхний пищеводный сфинктер расслабляется, что может привести к регургитации и аспирации дыхательных путей[18].

Консервативное лечение

Для консервативного лечения применяются две группы препаратов: блокаторы кальциевых каналов и нитраты, которые снижают давление в нижнем пищеводном сфинктере в среднем на 47-63%. В связи с тем, что при консервативном лечении купировать симптомы кардиоспазма удаётся достаточно редко, а лекарственные средства имеют побочные эффекты, такие как головная боль, артериальная гипотензия и головокружение, консервативная терапия применяется в случае невозможности использования альтернативных методов лечения или при подготовке пациентов к пневмокардиодилатации или хирургическому лечению[18].

Однако в Европейских клинических рекомендациях по кардиоспазму, разработанных экспертами UEG (United European Gastroenterology), ESNM (European Society of Neurogastroenterology & Motility), ESGAR (European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology) и EAES (European Association for Endoscopic Surgery and other interventional techniques) и опубликованных в 2020 году, не рекомендуется использовать блокаторы кальциевых каналов и нитраты, а также ингибиторы фосфодиэстеразы[19][20].

Пневмокардиодилатация

Лечение целесообразно начинать с неоперативных методов, основным из которых является ступенчатая баллонная пневматическая дилатация (ПД) под флюороскопическим контролем. Эффективность ПД варьирует от 60 до 85%, снижаясь пропорционально количеству проводимых курсов лечения. У 30–40% больных возникает рецидив клинической симптоматики, в связи с чем требуется повторное лечение. Процедура заключается в расширении суженного участка пищеводно-желудочного перехода с помощью кардиодилататора, в результате чего снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и улучшается пассаж пищи[18].

Хирургическое лечение

Основным оперативным вмешательством является эзофагокардиомиотомия с неполной фундопликацией для предупреждения рефлюкса. Согласно отдалённым результатам, по эффективности она превосходит ПД, но в связи с необходимостью наркоза и из-за травматизации тканей, применяется только при неэффективности или невозможности проведения ПД[18].

В настоящее время клинические испытания проходит новая методика эндоскопической операции, так называемая POEM (Peroral Endoscopic Myotomy — пероральная эндоскопическая миотомия). Операция выполняется через рот. Через гастроскоп рассекается слизистая оболочка пищевода. После этого выполняется рассечение мышечной оболочки в области стеноза. Первичные результаты операции благоприятные[21].

ПрогнозПравить

Кардиоспазм рассматривается как предраковое заболевание, поскольку рак развивается у 3–8% больных с кардиоспазмом и вероятность его возникновения возрастает с увеличением продолжительности заболевания, причем не только в кардии, но и в измененном пищеводе. В связи с этим необходимо своевременное выявление и лечение больных. Ремиссия после пневматической дилатации в течение 5–10 лет составляет в среднем 75–90%[18].

ЭпидемиологияПравить

Распространенность составляет 10 случаев на 100 000 населения, а заболеваемость — 1 на 100 000 населения. Идиопатический кардиоспазм встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин, чаще всего диагностируется в возрасте от 25 до 60 лет[18].

См. такжеПравить

КомментарииПравить

  1. Следует учесть, что само по себе, при употреблении без контекста, слово «ахалазия» при этом не указывает на конкретную локализацию, к примеру, ахалазия пищевода[К:1] проявляется кардиоспазмом и развитием мегаэзофагита, ахалазия мочеточников (англ. ureteral achalasia) приводит к развитию мегауретра[К:2].

ПримечанияПравить

  1. 1 2 3 4 5 Кардиоспазм / Петровский Б. В., Гераськин В. И., Рабкин И. X. // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1979. — Т. 10 : Кабаков — Коалесценция. — 528 с. : ил.
  2. Кардиоспазм / Маев И. В. // Большая российская энциклопедия [Электронный ресурс]. — 2016. (Кардиоспазм / Маев И. В. // Канцелярия конфискации — Киргизы. — М. : Большая российская энциклопедия, 2009. — С. 122. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 13). — ISBN 978-5-85270-344-6.).
  3. Болезни органов пищеварения (K00-K93) Архивная копия от 9 августа 2020 на Wayback Machine → Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (K20-K31) → Ахалазия кардиальной части (K22.0), включает: «Ахалазия» (без дополнительных уточнений) и «Кардиоспазм» // Обновляемая онлайн-версия МКБ-10 на русском языке, версия по май 2022 г.
  4. 13 Diseases of the digestive system → Diseases of oesophagus Архивировано 1 августа 2018 года. // Актуализируемая онлайн-версия МКБ-11 на сайте ВОЗ, версия по февраль 2022 г.; 13 Болезни органов пищеварения → DA21.3 Нарушение функции сфинктера нижней части пищевода Архивная копия от 14 марта 2022 на Wayback Machine // Обновляемая β-онлайн-версия МКБ-11 на русском языке, версия по май 2022 г.
  5. Катько В. А. Детская хирургия: учеб. пособие (3.4. Ахалазия пищевода, или кардиоспазм) // Минск: Вышэйшая школа, 2009. — 507 с., ил. ISBN 978-985-06-1636-4. — С. 67-68.
  6. Antonio Facciorusso, Siddharth Singh, Syed M. Abbas Fehmi, Vito Annese, John Lipham, Rena Yadlapati. Comparative efficacy of first-line therapeutic interventions for achalasia: a systematic review and network meta-analysis («Esophageal Achalasia OR cardiospasm OR achalasia OR megaesophagus OR mega-esophagus OR megaoesophagus OR mega-oesophagus») Архивная копия от 25 мая 2022 на Wayback Machine / https://doi.org/10.1007/s00464-020-07920-x // Surgical Endoscopy, 2021. Volume 35, issue 8. ISSN 0930-2794. — P. 4305–4314.
  7. Logan Turner's. Diseases of the nose, throat, and ear [Cardiospasm or Achalasia] / Sixth edition, completely revised // Bristol: John Wright & Sons Ltd., 1961. — 540 p. ISBN 9781483195599 (by John P. Stewart, Elsevier Science, 2015). — P. 279-281.
  8. Hans Ewerbeck. Differential Diagnosis in Pediatrics. A Compendium of Symptoms and Findings [Cardiospasm (Achalasia)] / DOI: 10.1007/978-1-4612-6074-5 // New York Inc.: Springer-Verlag, 1980. — 471 p. ISBN-13 978-0-387-90474-0 (ISBN 9781461260745, Springer New York, 2012, by H. Ewerbeck, J. Remischovsky). — P. 378-379.
  9. Shestakov AL, Tarasova IA, Tskhovrebov AT, Bitarov TT, Boeva IA, Bezaltynnykh AA, Oettinger AP. Thoracoscopic esophagectomy in end-stage esophageal motility disorders / https://doi.org/10.17116/dokgastro20211004130 // Evidence-Based Gastroenterology, 2021. Vol. 10, No. 4. ISSN 2305-2260. — P. 30‑37.
  10. Federica Riccio, Mario Costantini, Renato Salvador. Esophageal Achalasia: Diagnostic Evaluation Архивная копия от 25 мая 2022 на Wayback Machine / https://doi.org/10.1007/s00268-022-06483-3 // World Journal of Surgery, 2022. Volume 46, issue 2. ISSN 0364-2313. (Springer Nature).
  11. Хирургические болезни: учебник (Ахалазия, Кардиоспазм, ахалазия кардии) / Под ред. А. Ф. Черноусова // М.: Практическая медицина, 2017. — 504 с. ISBN 978-5-98811-384-3. — С. 178-179.
  12. 1 2 Rupert Hölzl, William E. Whitehead. Psychophysiology of the gastrointestinal tract. Experimental and Clinical Applications [3. Relation of tertiary contractions to psychological stress / 2.4 Achalasia] / DOI: 10.1007/978-1-4613-3530-6 // New York: Plenum Press, 1983. — 364 p. ISBN-13 978-1-4613-3532-0 (ISBN 9781461335306, Springer US, 2012). — P. 23-24, 35-36.
  13. Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное прсобие (Кардиоспазм) / Под ред. В. В. Левановича, Н. Ю. Коханенко // М.: Н-Л, 2011. — 463 с. ISBN 9785948691329.
  14. Хирургические болезни пищевода и кардии: руководство для врачей (Ахалазия кардии) / Под ред. П. Н. Зубарева, С. Я. Ивануса, В. М. Трофимова. Изд. 2-е, доп. и испр. // С-Пб: СпецЛит, 2018. — 303 с. ISBN 978-5-299-00781-7. — С. 54-69.
  15. Внутренние болезни. Избранные лекции: учебник (Спазмы пищевода: Кардиоспазм) / Под ред. М. П. Кончаловского // М.: Юрайт, 2019. — 497 с. ISBN 978-5-534-09197-7. — С. 165-168.
  16. 1 2 Антонович В. Б. Рентгенодиагностика заболеваний пищевода, желудка, кишечника // М.: Медицина, 1987. — 400 с. (переизд.: Рипол Классик, ISBN 9785458390156). — С. 30-38.
  17. Лурия Р. А. Болезни пищевода и желудка (Расширения пищевода: а) Диффузное, или идиопатическое, расширение пищевода. Неврозы пищевода: в) Недостаточность кардии) / переизд. // М.: Юрайт, 2019. — 482 с. ил. ISBN 978-5-534-09498-5. — С. 49-54, 65.
  18. 1 2 3 4 5 6 В.Т. Ивашкин, А.С. Трухманов, Э.А. Годжелло, И.В. Маев, Ю.В. Евсютина, Т.Л. Лапина, О.А. Сторонова. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ахалазии кардии и кардиоспазма // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2016. — Т. 26, № 4. — С. 36—54. — ISSN 2658-6673.
  19. RAB Oude Nijhuis, G Zaninotto, S Roman, GE Boeckxstaens, P Fockens, MW Langendam, AA Plumb, AJPM Smout, EM Targarona, AS Trukhmanov, BLAM Weusten, AJ Bredenoord. European Guideline on Achalasia – UEG and ESNM recommendations (англ.) // United European Gastroenterology Journal. — 2020. — January (no. 8). — P. 13–34.
  20. Б.В. Ракитин. Европейские клинические рекомендации UEG и ESNM по ахалазии, 2020.. Функциональная гастроэнтерология (март 2020 г.). Дата обращения: 11 марта 2020. Архивировано 3 февраля 2021 года.
  21. Byung Hoo Lee et al. Peroral Endoscopic Myotomy for Treatment of Achalasia: Initial Results of a Korean Study. Clin Endosc 2013; 46: 161—167. Дата обращения: 29 сентября 2017. Архивировано 5 ноября 2014 года.

ЛитератураПравить