Открыть главное меню

Острая дистония (ранняя дискинезия) — раннее экстрапирамидное осложнение терапии антипсихотиками (нейролептиками), проявляющееся непроизвольными движениями в виде спастических сокращений отдельных групп мышц по всему телу[1]. Характеризуется медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз[2]. Острая дистония может возникать также в результате приёма метоклопрамида[3] и других противорвотных средств[4], тетрабеназина[5], иногда в результате приёма антидепрессантов[4][6][7], противоэпилептических, противомалярийных средств, кокаина[4].

Острая дистония
Dystonia2010.JPG
Человек с лекарственной дистонией
МКБ-10 G24.024.0
МКБ-9 333.72333.72
DiseasesDB 17912

Содержание

Факторы рискаПравить

К факторам риска развития острой дистонии относятся молодой возраст (до 30 лет), мужской пол, наличие острой дистонии в анамнезе, органическое поражение головного мозга, гипокальциемия, алкоголизм[2][8], гипотиреоз и гипопаратиреоз[1], употребление кокаина[4]. Острая дистония чаще всего развивается в течение первых 5 дней после начала приёма нейролептика или увеличения его дозы[2]. Большинство случаев развивается в первые 48 часов («синдром 48 часов»)[9]. Иногда дистония возникает в связи с отменой холинолитического корректора или переключением с перорального введения нейролептика на парентеральное. Препараты-депо, вводимые внутримышечно, значительно чаще вызывают данное осложнение, чем пероральные средства[2]; фактором риска также являются высокие дозы[10]. Метоклопрамид чаще вызывает острую дистонию у женщин. Генеральная лекарственная дистония чаще наблюдается у детей[3]. У молодых, физически здоровых лиц (особенно у молодых мужчин) дистония может возникать даже после однократного приёма нейролептика[11]. Риск дистонии повышается при одновременном приёме алкоголя, эмоциональной травме, утомлении[5].

Риск гиперкинеза обратно пропорционален способности нейролептика блокировать М-холинорецепторы и, вероятно, серотониновые рецепторы[5]. При высокой интенсивности проводимой терапии и применении высокопотентных препаратов с высоким сродством к дофаминовым рецепторам вероятность дискинезии больше[1]. Значительно реже вызывают острую дистонию типичные нейролептики с низким сродством к дофаминовым рецепторам, и совсем редко — атипичные нейролептики[10]. Дистонию могут вызывать трифлуоперазин (трифтазин), хлорпромазин (аминазин), хотя в то же время эти препараты сами порой применяются при лечении дистонии, индуцированной галоперидолом. Окуломоторные кризы, спастическая кривошея, тризмы характерны в большей мере для перициазина (неулептила) и сравнительно редко встречаются при использовании рисперидона (рисполепта)[8].

Дистония обычно возникает в период падения концентрации антипсихотика к концу действия очередной дозы и, по-видимому, связана с усилением синтеза и высвобождения дофамина и/или с повышением чувствительности дофаминовых рецепторов, развивающимися как реакция на блокаду рецепторов нейролептиком[8].

ПатогенезПравить

Остаётся неясным, является ли острая дистония гиподофаминергическим или гипердофаминергическим состоянием (обусловлена ли она непосредственно угнетением дофаминергической передачи нейролептиками или же возникающим в ответ на это угнетение компенсаторным усилением синтеза и высвобождения дофамина). Определённое значение в патогенезе острой дистонии может иметь дисбаланс между активностью прямого и непрямого пути, связанный с различной степенью активации или, наоборот, блокады дофаминовых рецепторов. Высокая эффективность холинолитиков в лечении и профилактике дистонии указывает на значительную роль гиперактивности холинергических нейронов и дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами. Развитие острой дистонии может зависеть и от внутриклеточного уровня нейролептика: показано, что при примерно одинаковом содержании нейролептика в плазме содержание его в эритроцитах у пациентов с дистонией было в 6 раз выше, чем у пациентов без дистонии.[5]

Клинические проявленияПравить

Клиническая картина острой дистонии характеризуется внезапным началом с развитием дистонических спазмов мышц головы и шеи. Неожиданно возникают тризм либо форсированное открывание рта, высовывание языка, насильственные гримасы, кривошея с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор[2]. В некоторых случаях пациенты отмечают подострое (в течение 4—6 часов) возникновение «утолщения» языка или затруднения при глотании[12]; могут наблюдаться также нарушения речи, смазанная и затруднённая речь[13]. Возможен ларингоспазм[10], фарингоспазм[9], острая обструкция дыхательных путей[14].

У ряда пациентов отмечаются окулогирные кризы, которые проявляются насильственным содружественным отведением глазных яблок, длящимся от нескольких минут до нескольких часов. Чаще всего глаза закатываются вверх — так, что остаются видны только склеры, но иногда отмечаются также конвергенция глазных яблок, реже отведение их вверх и наружу или вниз. Во время окулогирных кризов пациенты нередко жалуются на нечёткость зрения или двоение. Усилием воли они могут возвратить глазные яблоки в среднее положение, однако лишь на очень короткое время.[5] У некоторых пациентов отмечаются блефароспазм или расширение глазных щелей (феномен «вытаращенных глаз»).[2]

При вовлечении туловищной мускулатуры могут развиваться опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз. В некоторых случаях наблюдается синдром пизанской башни — тоническая латерофлексия туловища[2] (сгибание тела в одну сторону с осевым вращением туловища)[15]. Дистоническая поза конечностей с их разгибанием и ротацией встречается редко.[5]

Моторные нарушения могут быть локальными и возникать в типичных областях, затрагивая изолированную группу мышц, либо генерализованными, сопровождающимися общим моторным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (профузный пот, гиперсаливация, слезотечение, вазомоторные реакции и др.)[8]. Некоторые исследователи выделяют дистонии фокальные (единственная часть тела, например кривошея), сегментарные (две и более части тела с единой иннервацией) и генерализованные (затрагивающие значительную часть скелетной мускулатуры)[1].

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся тяжело[10]. Часто они бывают болезненными[5]. Некоторые из них (как, например, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни[10]. Мышечные спазмы иногда бывают настолько выражены, что могут вызывать вывихи суставов[12] — в частности, височно-нижнечелюстного сустава. Возможны такие осложнения, как сломанные зубы, тяжёлые повреждения языка.[16]

Кроме того, нередко наблюдаются лёгкие случаи дистонии, проявляющиеся лишь сведением нижней челюсти, затруднениями при разговоре или глотании, лёгким отведением глазных яблок вверх, появлением ощущения комка в горле и утолщения языка (при отсутствии других симптомов)[5].

Симптомы острой дистонии[1][5][2][10][14][17][9]
Шея антероколлис (вниз с приведением подбородка)
ретроколлис (запрокидывание головы кзади)
латероколлис (наклон к плечу)
тортиколлис (ротация головы к плечу)
опистотонус (включая позвоночные мышцы)
Язык ротация
высовывание
втягивание
отклонение вбок
гипертонус языка
Челюсть стискивание (тризм)
зевание
гримасничанье
Глотка и гортань ларингоспазм
фарингоспазм
стридор
нарушения дыхания, речи и глотания, вплоть до обструкции дыхательных путей
Глазные мышцы отклонение глаза вверх (возможно совместно с латеральным) или вниз
конвергенция
блефароспазм
расширение глазных щелей
Позвоночные мышцы сколиоз
опистотонус
поясничный гиперлордоз
синдром пизанской башни
наклон туловища вперёд
Конечности гиперпронация
флексия кисти
метакарпо-фалангеальная флексия/экстензия
экстензия в нижних конечностях
спазм аддуктора
плантарная флексия с инверсией
дорсифлексия с эверсией

ДиагностикаПравить

Критерии DSM-IVПравить

Диагноз острой дистонии, вызванной приёмом нейролептиков, устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

  • А. Наличие одного или нескольких симптомов, появляющихся на фоне нейролептической терапии:
  • В. Симптомы группы А развиваются в течение первых 7 дней с момента начала нейролептической терапии или повышения дозы ранее принимаемых нейролептиков и уменьшаются после назначения антипаркинсонических корректоров.
  • С. Симптомы группы А не должны быть обусловлены психическим заболеванием (например, кататоническая форма шизофрении).
  • D. Симптомы группы А не должны быть обусловлены другими препаратами, неврологическим или соматическим заболеванием.[17]

Дифференциальная диагностикаПравить

Внезапность, драматичность и причудливость гиперкинеза часто приводят к ошибочному диагнозу истерии, столбняка или эпилепсии[8], в некоторых случаях — инфекционных заболеваний ЦНС (менингита, энцефалита и др.)[17]. Также дистония может быть принята за проявления причудливой манерности больных либо за признаки обострения психоза[18].

Точный своевременный диагноз при острой дистонии имеет большое значение, поскольку ошибочная оценка симптоматики как обострения психоза влечёт за собой увеличение дозировки антипсихотика, в то время как необходимо, наоборот, уменьшать дозировку или назначать антипаркинсонические средства. Пробное парентеральное назначение антипаркинсонических средств (таких, как бензтропин) может быстро купировать проявления дистонии и тем самым помогает более точно определить диагноз[18].

Кроме того, дифференциальный диагноз острой дистонии следует проводить с пароксизмальными некинезиогенными дискинезиями, мышечными спазмами, вызванными гипокальциемией, внезапной отменой бензодиазепинов и барбитуратов. Иногда острую дистонию ошибочно диагностируют у больных с подвывихом в атланто-аксиальном сочленении или височно-челюстном суставе, однако встречаются и обратные случаи. У пациентов с дистонией важно также исключить острые инфекционные заболевания ЦНС, черепно-мозговую травму, цереброваскулярные заболевания, рассеянный склероз, нейросифилис или объёмные поражения головного мозга: все эти заболевания, поражая базальные ганглии или средний мозг, иногда вызывают остро развивающуюся дистонию.[5]

Причиной изолированных окулогирных кризов может быть также приём амантадина, антиконвульсантов (карбамазепина, габапентина), резерпина, трициклических антидепрессантов[5].

ЛечениеПравить

При возникновении острой дистонии препарат, её вызвавший, следует отменить.[19] Западные авторы рекомендуют при острой дистонии применять антихолинергические средства, такие как бензтропин[12][11], проциклидин (англ.)[20] (сходные по действию препараты на российском рынке — циклодол и акинетон (англ.)[12]), внутривенное или внутримышечное введение которых приводит к резкому улучшению[12][11]. Особенно эффективным является парентеральное введение акинетона[12]. В дополнение к указанным средствам можно назначить перорально проциклидин, бензтропин, бензогексол (аналог циклодола) или орфенадрин (англ.)[20]. Если дистония не купируется после двух инъекций, можно также попытаться применить бензодиазепин (к примеру, лоразепам). При рецидиве дистонии на фоне продолжающейся антипсихотической терапии необходимо вводить фиксированную дозу антихолинергического препарата в течение 2 недель[12].

Российскими авторами рекомендуется применение при острой дистонии следующих вариантов действий:

В некоторых российских и западных источниках рекомендуется в тяжёлых случаях вводить внутривенно антигистаминные средства (димедрол), кофеин-натрия бензоат[8][3][18], бензодиазепины (диазепам, лоразепам)[5] или барбитураты[18]. Возможно также применение хлорида кальция, сульфата магния, раствора глюкозы[22].

При распространении дистонических спазмов на мышцы глотки и гортани существует риск удушья. При этом рекомендуется срочное введение реланиума и акинетона внутривенно, иногда необходимы деполяризующие миорелаксанты и кратковременная искусственная вентиляция лёгких.[23]

Если после отмены нейролептика необходимость его приёма сохраняется, то после исчезновения дистонических спазмов рекомендуется назначить антипсихотик вновь, но учитывать при этом возможность рецидива дистонии. Поэтому советуется рассмотреть вопрос о замене применявшегося антипсихотика другим, более мягким препаратом, возможно атипичным, либо назначить тот же препарат, но в более низкой дозе и непременно под прикрытием холинолитика. После нескольких месяцев приёма холинолитика вероятность ранних экстрапирамидных осложнений обычно снижается, и можно сделать попытку постепенно его отменить.[5]

В случае, если после эпизода дистонии нейролептик не назначается вновь, холинолитик, при условии отсутствия дистонических симптомов, постепенно отменяют в течение нескольких дней[5].

Дистония, связанная с резкой отменой нейролептика, требует повторного его назначения до тех пор, пока не уменьшится или исчезнет полностью гиперкинез, после чего доза препарата постепенно снижается[8].

ПрофилактикаПравить

Заключается в строгом назначении антипсихотических препаратов лишь по показаниям, применении их в минимальных эффективных дозах, назначении антихолинергических средств в течение 4—6 недель[24][3] — после этого вероятность экстрапирамидных нарушений снижается, и можно сделать попытку постепенно отменить холинолитики (особенно у пожилых пациентов, более чувствительных к их побочному действию)[3]. В профилактическом назначении холинолитиков нуждаются в первую очередь пациенты, у которых отмечаются те или иные факторы риска развития острой дистонии[4].

ПримечанияПравить

  1. 1 2 3 4 5 Ястребов Д.В. Экстрапирамидные расстройства, осложняющие проведение терапии антипсихотическими препаратами (современное понимание вопросов клиники, патогенеза и коррекции) // Психиатрия и психофармакотерапия. — Т. 15, № 1.
  2. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Федорова Н.В., Ветохина Т.Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006.
  3. 1 2 3 4 5 Богдан А.Н. Возвращение Акинетона (краткий обзор) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2011. — № 2. (недоступная ссылка)
  4. 1 2 3 4 5 van Harten P.N., Hoek H.W., Kahn R.S. Acute dystonia induced by drug treatment (англ.) // The BMJ. — 1999. — September (vol. 319, no. 7210). — P. 623. — DOI:10.1136/bmj.319.7210.623. — PMID 10473482.
  5. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В.Н. Штока, И.А. Ивановой-Смоленской, О.С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — С. 403—404. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3.
  6. Detweiler M.B., Harpold G.J. Bupropion-induced acute dystonia (англ.) // Annals of Pharmacotherapy (англ.). — 2002. — February (vol. 36, no. 2). — P. 251—254. — PMID 11847943.
  7. Ornadel D., Barnes E.A., Dick D.J. Acute dystonia due to amitriptyline (англ.) // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry (англ.). — 1992. — May (vol. 55, no. 5). — P. 414. — PMID 1602323.
  8. 1 2 3 4 5 6 7 Плотникова Е.В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12, № 1 (45). — С. 192—199.
  9. 1 2 3 Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. — Москва: Эйдос Медиа, 2002. — 832 с. — 5000 экз. — ISBN 5-94501-008-1.
  10. 1 2 3 4 5 6 Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112. Архивировано 25 сентября 2013 года.
  11. 1 2 3 Шейдер Р. Глава 27. Шизофрения // Психиатрия / под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5.
  12. 1 2 3 4 5 6 7 Арана Дж., Розенбаум Дж. Руководство по психофармакотерапии. — 2001. — 138 с.
  13. Жиленков О.В. О взаимосвязи персеверирующего варианта нейролептической депрессии и нейролептического синдрома // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2008. — № 1 (18). — С. 94—97.
  14. 1 2 Джекобсон Дж. Л., Джекобсон А.М. Секреты психиатрии. Пер. с англ. / Под общ. ред. акад. РАМН П.И. Сидорова. — 2-е изд. — Москва: МЕДпресс-информ, 2007. — 576 с. — ISBN 5-98322-216-3.
  15. Iuppa CA, Diefenderfer LA. Risperidone-induced Pisa syndrome in MS: resolution with lurasidone and recurrence with Chlorpromazine // Ann Pharmacother. — 2013 Sep. — Т. 47, № 9. — С. 1223—1228. — DOI:10.1177/1060028013503132. — PMID 24259741.
  16. Жиленков О.В. О корреляции нейролептических депрессий и нейролептического синдрома // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2006. — № 1 (16). — С. 77—81.
  17. 1 2 3 4 5 Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3, № 6. Архивировано 8 декабря 2012 года.
  18. 1 2 3 4 Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. — 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.
  19. Хелме Р.Д. Глава 15. Двигательные расстройства // Самуэльс М. (ред.) Неврология. — Москва: Практика, 1997.
  20. 1 2 Краммер Дж., Гейне Д. Использование лекарств в психиатрии. — Амстердам — Киев: Ассоциация психиатров Украины, Женевская инициатива в психиатрии, 1996. — 256 с.
  21. 1 2 3 4 5 Организационные и методические аспекты проекта «Пациент и его семья: от психиатрического просвещения к социальной интеграции». Пособие для профессионалов, работающих в сфере психического здоровья / Под редакцией проф. В.С. Ястребова. — Москва: МАКС Пресс, 2008.
  22. Андреев Б.В. Клиническая фармакология и психиатрия: состояние проблемы // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8, № 4. Архивировано 28 июня 2013 года.
  23. Нельсон А.И. Психореаниматологические подходы к осложнениям нейролептической терапии // Вопросы социальной и клинической психиатрии и наркологии / Под ред. проф. Б. Д. Цыганкова. — Москва, 2000. — С. 153—155.
  24. Рыженко И.М. Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств // Провизор. — 2003. — Вып. № 15.

См. такжеПравить

СсылкиПравить