Паническая атака

Пани́ческая ата́ка — необъяснимый, мучительный для больного приступ тяжёлой тревоги, сопровождаемый беспричинным страхом, в сочетании с различными вегетативными (соматическими) симптомами.

Паническая атака
Panic attack.jpg
МКБ-11 MB23.HMB23.H
МКБ-10 F41.041.0
МКБ-9 300.01300.01
DiseasesDB 30913
eMedicine med/1725 
MeSH D016584

Некоторые[уточнить] русскоязычные врачи используют устаревшие, отсутствующие в МКБ термины «вегетативный криз», «симпатоадреналовый криз», «кардионевроз», «ВСД (вегетососудистая дистония) с кризовым течением», «НЦД (нейроциркуляторная дистония)», отражающие представления о нарушениях вегетативной нервной системы в зависимости от ведущего симптома. «Паническое расстройство» (эпизодическая пароксизмальная тревожность), в свою очередь, как самостоятельное заболевание имеет мировое признание и введено в Международную классификацию болезней 10-го пересмотра. По МКБ-10, характерной чертой панического расстройства являются «рецидивирующие приступы резко выраженной тревоги (паники), которые не ограничены какой-либо особой ситуацией или комплексом обстоятельств и, следовательно, непредсказуемы»[1]. В то же время наличие панических атак не обязательно означает, что у больного паническое расстройство. Панические атаки могут быть симптомами феохромоцитомы, соматоформных дисфункций, фобий, депрессивных расстройств, посттравматического стрессового расстройства, эндокринологических заболеваний, сердечных заболеваний, митохондриальных заболеваний и т. д. или же возникать в результате приёма каких-либо препаратов (например, «Эреспал»). В Международной классификации болезней одиннадцатого пересмотра (МКБ-11) паническая атака появилась в качестве отдельного симптома (код MB23.HMB23.H) и входит в категорию «симптомы или признаки, связанные с внешностью или поведением».

Для выявления выраженности панических атак используется шкала тяжести панического расстройства. Эта шкала используется также в форме опросника самооценки в качестве теста на панические атаки[2][3].

Статистические данные

35,9—46% в популяции испытали как минимум одну паническую атаку в течение жизни. 10% в популяции испытывают эпизодические атаки без каких-либо последствий[4]. Паническое расстройство встречается приблизительно у 1–5 % взрослого населения. Факторами риска являются женский пол, низкий социально-экономический статус и тревожность, имевшая место в детском возрасте[5].

История

Слово «паника» происходит от древнегреческого слова panikos, по имени древнегреческого бога Пана. Согласно мифологии, Пан имел пугающий облик (у него были рога и козлиные ноги), он обитал в лесу и имел обыкновение неожиданно появляться перед путниками, вызывая у них сильный страх.

 
Изображение Пана, 340—320 до н. э.

Древнегреческий философ Платон в диалоге «Тимей» высказал предположение, что характерное для панической атаки затруднение дыхания связано с воображаемым феноменом, называемым «блуждание матки (англ.)» (см.Матка женщины) в теле женщины: «у женщин та их часть, что именуется маткой, или утробой, есть не что иное, как поселившийся внутри них зверь, исполненный детородного вожделения; когда зверь этот в поре, а ему долго нет случая зачать, он приходит в бешенство, рыщет по всему телу, стесняет дыхательные пути и не дает женщине вздохнуть».

Древнегреческий врач Гиппократ связывал тревожные симптомы с теорией о темпераменте, который зависит от соотношения 4 элементов в организме (крови, лимфы, чёрной и жёлтой жёлчи). Гиппократ объяснял симптомы тревоги состоянием меланхолии (разлитие «черной жёлчи»).

Это представление о связи тревожности с меланхолией (то есть депрессивным состоянием) сохранилось в медицине до XVII века. Например, английский ученый Роберт Бёртон в своей книге «Анатомия меланхолии» описал симптомы панической атаки в состоянии меланхолии и выделил основные источники страхов:

До начала XIX века панические симптомы считались заболеванием соответствующих органов: например, нарушения сердечного ритма считались заболеванием сердца. По этой причине лечением тревожных симптомов занимались врачи общего профиля, а не психиатры. В середине XIX века была установлена связь панических симптомов с психологическими факторами. Их изучение и лечение стало одним из направлений психиатрии. В этот период паническое расстройство считалось одним из проявлений неврастении. Зигмунд Фрейд первым высказал предположение, что паническое расстройство не всегда связано с неврастенией, он предложил отдельный термин «Angstneurose» для обозначения тревожных расстройств. В начале XX века стало распространенным мнение о том, что паническиие атаки связаны, в числе прочего, с наследственными факторами.

В 50-х годах XX века появились препараты для лечения панических атак (ингибиторы моноаминоксидазы, трициклические антидепрессанты и бензодиазепины). Позднее была доказана эффективность антидепрессантов группы СИОЗС для лечения этого расстройства.

В 1980 г. появился диагноз «паническое расстойство», этот диагноз был в первый раз упомянут в «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» DSM-III как отдельный психиатрический диагноз. В DSM-III-R (1987) агорафобия уже не была отдельным диагнозом, она стала считаться следствием панического расстройства. Последнее было разделено на 2 типа:

  • паническое расстройство с агорафобией;
  • паническое расстройство без агорафобии.

К тому же, был сделан акцент на важности не только панических симптомов во время атаки, но и фобического страха по поводу возможного возникновения новых атак. DSM-IV (1992) сохранил прежнее определение панической атаки, но было указано, что панические симптомы могут иметь место при расстройствах, не отвечающих клиническим критериями панического расстройства. Также было добавлено разделение трёх типов панических атак:

  • спонтанная атака;
  • ситуационная атака (в связи с агорафобией);
  • атака, вызванная специфической фобией.

В DSM-5 (2013) паническое расстройство и агорафобия были отнесены в разные категории[6].

Клиническая картина

ПА характеризуется эпизодическими, неожиданными приступами страха, которые не ограничиваются какой-либо определённой ситуацией. Для них характерно быстрое нарастание сильного страха (страх обычно достигает пика менее чем за 10 минут). ПА могут возникать как на фоне уже существующей тревожности, так и в спокойном состоянии. Часто пациент испытывает страх по поводу возможного возникновения ПА. «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам» (DSM-5) указывает, что для установления диагноза ПА должно наблюдаться как минимум 4 из следующих симптомов:

 
Картина, изображающая субъективные ошущения при панической атаке
  1. нарушения сердечного ритма и увеличение частоты сердечных сокращений
  2. Усиленное потоотделение
  3. Дрожь в теле
  4. Ощущение нехватки воздуха или затрудненное дыхание
  5. Чувство сдавленности в горле (англ.)
  6. Боль или дискомфорт в грудной клетке
  7. Тошнота или неприятные ощущения в животе
  8. Ощущение головокружения, неустойчивости, лёгкости в голове или предобморочное состояние
  9. Ощущение жара или холода в теле
  10. Парестезии (онемение или покалывание) в конечностях
  11. Ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отстраненности от самого себя)
  12. Страх потерять контроль над собой или сойти с ума
  13. Страх смерти.

Наиболее выраженным проявлением ПА являются нарушения дыхания: отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса). Пациенты часто говорят, что у них «перехватило горло», «стало душно», «перестал поступать воздух». Часто в состоянии ПА пациент открывает окно, поскольку ощущает нехватку свежего воздуха. ПА может начаться с ощущения удушья, что в свою очередь может вызвать страх смерти[7].

Нарушения в сердечно-сосудистой системе проявляются усиленным сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев сердечного ритма, «замиранием» сердца, дискомфортом и болями в грудной клетке. Увеличивается частота сердечных сокращений[7]. Боли в области сердца при ПА могут продолжаться часами и иррадиировать в левую руку, могут объективно наблюдаться нарушения ЭКГ[8]


Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота,рвота, отрыжка, неприятные и болевые ощущения в эпигастрии. В конце приступа может появиться полиурия[7].

При ПА также могут иметь место звон или шум в ушах, неприятные ощущения в области шеи, головная боль, неконтролируемый крик или плач. Эти симптомы не входят в число вышеуказанных 4 симптомов, необходимых для установления диагноза ПА[9]. ПА может сопровождаться подъемом артериального давления, иногда довольно значительным, а также колебаниями артериального давления[7].

Объективно у пациента наблюдается изменение цвета лица[7].

Приступы длятся обычно 20—30 минут, реже — около часа. Частота приступов варьируется от нескольких в день до одного раза в месяц, однако чаще всего имеет место 2-4 приступа за неделю[4].

Интенсивность основного критерия панической атаки (приступов тревоги) может варьироваться в широких пределах: от выраженного состояния паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная (соматическая) составляющая, говорят о «нестраховой» панической атаке, или о «панике без паники». Атаки с низким уровнем эмоциональных проявлений чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике. Также уровень страха в атаках снижается по мере развития заболевания.

Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос позволяет выявить наряду со спонтанными атаками ещё и ситуационные приступы, возникающие в потенциально «угрожающих» ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище, некоторые стрессовые ситуации и т. д.

Человек, впервые столкнувшийся с этим состоянием, сильно пугается, начинает думать о каком-либо тяжёлом заболевании сердца, эндокринной или нервной систем, пищеварения, может вызывать «скорую помощь».

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, многократным консультациям у специалистов различного профиля (кардиологи, невропатологи, эндокринологи, гастроэнтерологи, терапевты), неоправданным диагностическим исследованиям и создаёт у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Уделение значительного внимания и накопленные неверные представления пациента о сути заболевания ведут к формированию ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Врачи-интернисты, как правило, не находят органической патологии, рекомендуют посетить психотерапевта. При личной заинтересованности врача встречаются случаи гипердиагностики и назначения лечения по ложному диагнозу. При этом часто назначаются седативные, сосудистые и метаболические препараты с недостоверной доказательной базой и непрогнозируемым действием. В наиболее позитивном случае встречаются рекомендации общего характера, связанные с изменением образа жизни: больше отдыхать, заняться спортом, не перегружаться работой, избегать стрессов, переключиться. Часто встречаются банальные и шаблонные назначения: принимать растительные седативные препараты (валериану, пустырник).

В большинстве случаев панические атаки не ограничиваются одним приступом. Первые эпизоды оставляют неизгладимый след в памяти больного. Это ведёт к появлению синдрома тревоги «ожидания» приступа, который, в свою очередь, закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т. д.), способствует формированию ограничительного поведения, то есть избегания потенциально приводящих к развитию панических атак мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определённом месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином «агорафобия». Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом и остаются в одиночестве, обрекают себя на домашний арест. Наличие агорафобии при паническом расстройстве указывает на более тяжёлое заболевание, влечёт худший прогноз и требует особой лечебной тактики. Также может присоединиться и реактивная депрессия, которая тоже утяжеляет течение заболевания, особенно если пациент долго не может понять, что именно с ним происходит, не находит помощи, поддержки, не получает облегчения.

Относительно возрастных категорий исследования показали, что панические атаки чаще всего встречаются у людей в возрасте от 25 до 64 лет, но преобладают среди 25-44-летних. Иногда панические атаки могут возникать на фоне эндокринной нестабильности в подростковом возрасте. Самые редкие случаи встречаются в группе от 65 лет и старше. У пожилых пациентов панические атаки имеют гораздо меньшую симптоматику. В пароксизме может содержаться от двух до четырёх симптомов. При этом эмоциональные компоненты чаще всего выражены хорошо. Иногда проявление панических атак в пожилом возрасте может выступать рецидивом или обострением панических атак, начавшихся в молодом возрасте[10].

Психологические и биологические механизмы панических атак

Негативное самовнушение

Такие диссоциативные симптомы ПА, как дереализация, деперсонализация и отстранённость могут быть формой транса; это состояние является подсознательным защитным механизмом для подавления воспоминаний о пережитой травме или для снижения страха. Одновременно с этим пациент концентрирует внимание на своих ощущениях, переставая обращать внимание на окружающую реальность; эта чрезмерная концентрация внимания усиливает состояние транса. В этом состоянии пациент не может перестать думать о том, что он может утратить контроль над собой, потерять сознание, пережить сердечный приступ и т.д. Он также визуализирует возможные панические симптомы и связанные с ними опасности. Поскольку состояние является трансовым, эти мысли и образы воздействуют как негативные самовнушения, вызывая соответствующие симптомы и усиливая уже возникшие симптомы[11].

Роль вестибулярного аппарата

У многих пациентов в момент ПА имеет место головокружение и ощущение нестабильности тела. Исследования показывают, что у них имеет место нарушение работы вестибулярного аппарата (см. Вестибулярный синдром (англ.)) во время ПА, а иногда и в спокойном состоянии. По данным исследований, приблизительно одна треть лиц, страдающих паническими атаками, имеют проблемы этого типа. В частности, у них наблюдаются трудности в тестах с удерживанием равновесия в положении стоя с закрытыми глазами (42% против 5% в группе контроля).

В некоторых случаях нарушение работы вестибулярного аппарата может быть вызвано состоянием тревожности и связанным с ней чрезмерно глубоким дыханием, приводящим к гипервентиляции (см.гипервентиляционный синдром (англ.)).

Иногда нарушения в работе вестибулярного аппарата являются первичными. В таких случаях головокружение и нарушение равновесия тела могут вызывать чувство страха, иногда доходящего до степени ПА. По этой причине пациентов, страдающих ПА с головокружением и ощущением потери равновесия следует направлять на обследование к отоларингологу (поскольку основным органом вестибулярного аппарата является внутреннее ухо). Для пациентов этого типа могут быть полезны упражнения для улучшения чувства равновесия.

Также, по данным исследований, у некоторых пациентов в ПА имеется повышенная чувствительность к зрительным стимулам. В таком случае в вестибулярной системе возникает конфликт между проприоцептивными сигналами из органа равновесия, находящегося во внутреннем ухе, и визуальными сигналами из оптического поля. Такой конфликт может возникнуть, если индивид, например, стоит на неустойчивой поверхности, находится на высоте, на открытом пространстве или в толпе. Сбой в работе вестибулярного аппарата может привести к чувству дезориентации, потере равновесия и головокружению, и как следствие, к ПА. Сверхчувствительность к зрительным стимулам может иметь место, если вестибулярный аппарат слаб, и индивид вынужден больше полагаться на визуальные сигналы. С другой стороны, тревожность и склонность к ПА может усиливать чувствительность нервной системы к зрительным стимулам, поскольку в состоянии страха индивид подсознательно ищет источники опасности во внешнем мире[12].

ПА и светобоязнь

Многие лица, страдающие ПА, плохо переносят яркий свет. Они носят солнцезащитные очки или избегают выходить из дома в солнечную погоду. По результатам опросника светочувствительности Photosensitivity Assessment Questionnaire (PAQ), у них значительно повышен уровень фотофобии (избегание яркого света) и значительно понижен уровень фотофилии (любовь к яркому свету). Предполагается, что это связано с возбудимостью автономной нервной системы под действием яркого света. Если эта возбудимость слишком высока, то может возникнуть ПА. Но может иметь место и обратный процесс, когда психологические факторы увеличивают количество света, попадающего в глаз, поскольку в состоянии страха в мозгу нарушается механизм контроля сужения зрачков для аккомодации к свету, что может привести к чрезмерному воздействию света на глаза и чувству дискомфорта[13]. Это связано с тем, что мышца, сужающая зрачок (сфинктер зрачка) управляется парасимпатическим отделом нервной системы[14], активность которого подавляется в состояниии тревоги. Одновременно с этим в состоянии страха актвизируется симпатический отдел нервной системы, управляющий мышцей, расширяющей зрачок (дилататор зрачка), и расслабляющий сфинктер зрачка[14]. Если причиной проблемы являются психологические факторы, то терапия ПА приводит к исчезновению фотофобии[13].

Сердечно-сосудистая и дыхательная системы

Хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы, особенно бронхиальная астма, хронический бронхит и хроническая обструктивная болезнь лёгких являются фактором риска для ПА, поскольку нарушения сердечного ритма, страх умереть от сердечного приступа, пугающее ощущение сжатия в груди, чувство нехватки воздуха и страх задохнуться являются одними из основных симптомов ПА.

Курение увеличивает риск возникновения ПА. Также у курильщиков ПА отличаются большей тяжестью. Предполагается, что это связано с негативным влиянием курения на органы дыхания. Также фактором риска является недостаточная физическая активность, поскольку это ухудшает работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем [15].

ПА и расстройства сна

Наблюдается корреляция между апноэ во сне и риском возникновения ПА. Причинно-следственная связь может быть двусторонней:

  • с другой стороны, ощущение удушья и гиперкапния, возникающие при обструктивном апноэ, могут вызвать чувство страха, что приводит к частым пробуждениям и фрагментации сна.[16].

Гормональное влияние

 
Изменения уровней гормонов в ходе менструального цикла

У женщин ПА бывают более частыми и интенсивными во время предменструальной и поздней лютеиновой фазы менструального цикла. Предполагается, что это связано с более низким уровнем нейростероида аллопрегнанолона, способствующего снижению тревожности. Аллопрегнанолон является метаболитом прогестерона, женского полового гормона, концентрация которого снижена в указанные периоды менструального цикла[17].

Влияние различных веществ

Многие вещества могут вызвать ПА или усилить общую тревожность и, как следствие, увеличить предрасположенность к возникновению ПА:

Генетическая предрасположенность

В настоящее время генетические аспекты ПА изучены в меньшей степени, чем генетика таких расстройств, как шизофрения, биполярное расстройство, большое депрессивное расстройство и аутизм. Это связано, в частности, с тем, что ПА могут появляться при значительном количестве заболеваний самой разной природы. К тому же не существует консенсуса о том, где проходит граница между панической атакой и обычным страхом. На данный момент установлено, что у индивида риск появления панических атак в 5-10 раз выше, чем в среднем по популяции, если это расстройство имеет место у его сиблинга. У однояйцевых близнецов корреляция риска возникновения панических атак доходит до 100 %, а у разнояйцевых близнецов — до 50 %. У лиц женского пола наследование выражено сильнее (до 96 %), чем у лиц мужского пола (21 %)[24].

Дифференциальный диагноз

При диференциальной диагностике ПА необходимо исключить наличие органических заболеваний, таких, как эндокринные заболевания (гипертиреоз, гиперпаратиреоз, феохромоцитома), сердечно-сосудистые заболевания (такие, как аритмия сердца), болезни, нарушающие дыхание (англ.), неврологические заболевания (например, височная эпилепсия, транзиторная ишемическая атака). Следует также исключить другие тревожные расстройства, большое депрессивное расстройство, биполярное расстройство[25].

Бронхиальная астма. При эпизодах нехватки воздуха в момент ПА не наблюдается характерных для бронхиальной астмы свистящих хрипов и экспираторного характера одышки (при бронхиальной астме затруднен не вдох, а выдох) и других специфических критериев диагностики бронхиальной астмы.

Стенокардия. Боль при ПА обычно локализуется в области верхушки сердца и не связана с физической нагрузкой, напротив, при отвлечении внимания или физической нагрузке она уменьшается. Эта боль не купируется нитроглицерином. Уровень маркеров некроза миокарда в плазме находится в пределах нормы.

Гипертоническая болезнь. У больных гипертонической болезнью помимо кризов могут быть истинные ПА. Однако сами пациенты различают по своим ощущениям гипертонические кризы и ПА. Также при гипертоническом кризе артериальная гипертензия появляется до начала ПА, причём это имеет место при каждом приступе. Также приступ обычно более длителен, чем ПА, и сопровождается общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Имеет место гипертоническая ангиопатия сетчатки и гипертрофия левого желудочка сердца.

Пролапс митрального клапана (ПМК). При подозрении на ПМК (добавочный среднесистолический тон или позднесистолический шум при аускультации сердца) следует провести ФКГ, ЭКГ, ЭхоКГ и анализы на тиреоидные гормоны (тиреотоксикоз часто сочетается с ПМК).

Эндокринные нарушения. У больных с патологией щитовидной железы (гипо- и гипертиреоз) нередко возникают симптомы, напоминающие ПА, в связи с чем необходимо исследование тиреоидной функции (содержание в плазме крови ТЗ, Т4 и ТТГ). Для исключения подозрения на феохромоцитому необходимо исследование катехоламинов в моче и компьютерная томография надпочечников.

Гипоталамические расстройства. Нарушения гипоталамо-гипофизарной регуляции обнаруживаются задолго до первого приступа. В анамнезе могут быть расстройства менструального цикла, первичное бесплодие, галакторея, поликистоз яичников центрального генеза. Иногда имеют место значительные колебания массы тела: падение массы в течение 0,5—1 года после начала ПА и увеличение на фоне лечения психотропными средствами. У этих больных могут также отмечаться приступы булимии. В анализе крови уровень пролактина может быть повышен. В структуре приступов при гипоталамических расстройствах больше представлена неврологическая симптоматика. Тревога и страхи в таких случаях выражены меньше.

Эпилепсия. В структуру приступа диэнцефальной и височной эпилепсии (парциальный припадок) входят элементы панических симптомов. Приступ эпилепсии отличается стереотипностью проявлений, внезапностью, кратковременностью (1-2 минуты), наличием ауры и типичных эпилептических феноменов (психомоторных и психосенсорных расстройств). Необходима оценка ЭЭГ во время припадка и в межприступный период. У больных височной эпилепсией помимо припадков могут отмечаться и настоящие ПА[25].

Соматоформные расстройства могут проявляться кризами сердечно-сосудистой системы, напоминающими ПА. Однако при соматоформных расстройствах также наблюдаются нарушение речи и голоса, нарушение походки, нарушение зрения и слуха, судороги и такие ощущения, как, например, «ком в горле», «слабость в руке, ноге»[26].

Обсессивно-компульсивное расстройство. При ПА могут иметь место обсессивно-компульсивные симптомы (навязчивые мысли и действия), однако они значительно менее выражены, чем при обсессивно-компульсивном расстройстве и не не достигают степени клинически выраженного синдрома. При обсессивно-компульсивном расстройстве могут иметь место приступы паники, но они обычно возникают исключительно при попытке пациента активно преодолеть навязчивые мысли или подавить исполнение навязчивых действий[26].

Посттравматическое стрессовое расстройство. При этом расстройстве пациент иногда испытывает панический страх под воздействием стимулов, напоминающих об обстооятельствах пережитой травмы. Однако в этом случае не наблюдается приступов паники при отсутствии подобных стимулов[27]. Различие также проявляется в том, что при панических атаках индивид избегает ситуаций, в которых могут проявиться панические симптомы. При посттравматическом стрессовом расстройстве чаще избегаются ситуации, в которых может произойти событие, напоминающее травму. Например, при панических атаках индивид может бояться ездить в метро, потому что в случае панической атаки он не сможет быстро выйти из вагона. При ПТСР индивид может бояться, например, встретить агрессора в вагоне метро.[28].

Лечение

Паническое расстройство можно эффективно лечить с помощью различных вмешательств, включая психологические методы лечения и медикаментозное лечение, при этом самые убедительные доказательства указывают на то, что когнитивно-поведенческая терапия обладает наиболее полным и продолжительным действием в сочетании с применением селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. По другим данным (мета-анализ, опубликованный в 1989 году, авторы — R. A. Gould, M. W. Otto и др.), когнитивно-поведенческая терапия обладает более высоким показателем силы эффекта в сравнении с фармакологическим лечением и комбинированным лечением (то есть психофармакологией в сочетании с психотерапией)[29].

Последующее исследование, проведённое Барбарой Милрод и её коллегами, позволяет предположить, что психоаналитическая терапия может быть эффективной в ослаблении приступов паники, однако к этим результатам следует относиться с осторожностью. Хотя результаты, полученные при лечении, которое включает когнитивно-поведенческую терапию и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, подтверждаются многими исследованиями и мета-анализом, результаты исследования психоанализа, полученные Барбарой Милрод, не подтверждаются. Научная достоверность психоаналитического подхода для лечения панического расстройства ещё не доказана. В частности, механизмы, с помощью которых психоанализ уменьшает панику, неясны, в то время как когнитивно-поведенческая терапия имеет четкую концептуальную основу, которая может быть применена к панике.

Фармакотерапия

Бензодиазепины эффективны для снижения симптомов тревоги, но их применение ограничивается риском немедицинской или неадекватной формой рекуррентного потребления и сильными побочными эффектами, в том числе опасными для жизни. Бензодиазепины более медленного действия, такие как клоназепам, представляют меньший риск злоупотребления и меньший риск усиления симптомов после прекращения действия препарата. Антидепрессанты группы селективные ингибиторы обратного захвата серотонина являются медикаментами первого выбора для терапии ПА, равно как и для прочих форм тревожных расстройств. Трициклические антидепрессанты могут быть также эффективны, как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, но побочные эффекты у некоторых пациентов ограничивают их применение. При использовании антидепрессантов улучшение не является немедленным, оно может наступить не ранее, чем через 4 недели после начала приёма. Во избежание риска рецидива, приём этих антидепрессантов должен продолжаться в течение 12 месяцев после возникновения улучшения (для некоторых пациентов требуется еще более долгое лечение). При отмене антидепрессантов снижение дозы должно быть постепенным. При одновременном применении антидепрессантов и бензодиазепинов симптомы ПА могут быстро исчезнуть, однако в долгосрочной перспективе улучшения не наступает, поскольку бензодиазепины приводят к развитию толерантности. Их следует употреблять кратковременно, лишь во время приступов[9].

Альтернативная медицина

На данный момент не существует доказательств эффективности фитотерапии и биологически активных добавок для лечения ПА. Тем не менее, в альтернативной медицине применяются следующие препараты[9]:

Растительные препараты Возможные побочные эффекты
Кава (Píper methýsticum) возможная гепатотоксичность, седация, взаимодействие с цитохромом P450
эфирное масло лаванды минимальные
Пассифлора (Passiflora incarnata) головокружение, седация, артериальная гипотензия
зверобой продырявленный (Hypericum perforatum) действие, сходное с ингибиторами обратного захвата серотонина, взаимодействие с цитохромом P450
Валериана лекарственная (Valeriana officinalis) головная боль, проблемы пищеварения
Биологически активные добавки Возможные побочные эффекты
5-Гидрокситриптофан проблемы пищеварения
Инозитол головная боль, тошнота
Теанин Возможно снижение артериального давления, возможно снижение эффективности стимулирующих препаратов
Триптофан проблемы пищеварения
S-Аденозилметионин проблемы пищеварения, маниакальный эпизод при биполярном расстройстве
Витамины группы B минимальные


Музыкотерапия, ароматерапия, акупунктура и массаж могут быть полезны для снижения общей тревожности, однако не была доказана их эффективность для специфической терапии ПА[9].

Техники, применяемые в момент возникновения ПА

Во многих случаях приступ паники вызывается или усиливается тревожными мыслями, особенно страхами по поводу неприятных и пугающих панических симптомов, которые могут возникнуть. Умение справиться с этими мыслями часто помогает избежать ПА или уменьшить ее длительность и тяжесть[30]. Однако следует иметь в виду, что подобные приёмы эффективны для предотвращения приступов паники, но если приступ уже начался, их трудно использовать и их эффект может быть незначительным, поскольку в момент паники миндалевидное тело блокирует влияние коры мозга (области сознательного мышления) на психику. Это мешает рассуждать разумно и не позволяет управлять мыслительным процессом[30].

  • Для совладания с тревожными мыслями можно использовать метод, называемый «когнитивное расцепление» или «отдаление» (см. Техники и методики когнитивной психотерапии): следует осознать, что пугающие мысли (например, «Я не перенесу еще один приступ паники») могут быть ошибочными. Проблема заключается в том, что ответственное за ПА миндалевидное тело мозга реагирует на мысли так, как если бы они были истинными, и если мысль касается опасности, то возникает страх, даже если на самом деле опасности нет. При применении техники расцепления пациент наблюдает за своими мыслями («у меня снова появилась мысль об этом»), при этом дистанцируясь от них и напоминая себе, что это всего лишь мысли, не отражающие реальность, и что эти мысли не приносят пользы; напротив, они усиливают страх[31]. Часто ПА усиливается боязнью пережить сердечный приступ, сойти с ума и т.д. В таком случае следует напоминать себе: «Это просто паника. Это неприятное переживание, но оно не опасно для меня»[32].
  • Важно не пытаться контролировать проявления тревоги, поскольку это лишь усиливает их, а борьба с ними увеличивает внутренний дискомфорт. По этой причине полезно использовать метод «осознанного самонаблюдения» за своими мыслями и ощущениями, констатируя их возникновение и воспринимая тревогу, как нормальный процесс. При этом надо не пытаться бороться с тревогой, а находиться в состоянии бесстрастного наблюдения, полного принятия и открытости к происходящему. Такой подход снижает тревожность, связанную с неприятными мыслями и ощущениями[33].
  • Рекомендуется отвлечься от источника тревоги, поскольку мысли о возможной ПА увеличивают риск ее возникновения. Также часто в момент ПА индивид опасается по поводу того, что думают окружающие, что создает дополнительный стресс и усиливает панику [30]. Однако при попытке перестать думать о чём-либо тревожная мысль даже может стать навязчивой. По этой причине лучше попытаться не уничтожить, а заменить её на успокаивающую мысль. Для этого можно применять метод, называемый «остановка мысли» (мысленно сказать себе "Стоп", а затем начать думать о чем-то увлекательном и приятном). Можно также отвлечься на игровую активность или использовать чувство юмора, поскольку это способствует расслаблению. Использование этой техники не только помогает уменьшить интенсивность тревоги, но и создают в мозгу новый паттерн: постепенно навык переключения мыслей становится автоматическим[34].
  • Можно заранее подготовить позитивное утверждение, нейтрализующее тревожную мысль (например: позитивная мысль «я сумею справиться с этим» для нейтрализации мысли «я не смогу это вынести»). Следует повторять эту мысль при каждой возможности, чтобы создать в мозгу паттерн, активирующий позитивную мысль в момент возникновения тревоги[35].

Помимо приёмов, направленных на тревожные мысли, можно использовать методы успокоения нервной системы:

  • В момент возникновения страха в мозгу увеличивается активность правого полушария (более вовлечённого в негативные эмоции и эмоциональное реагирование на пугающие стимулы) по сравнению с левым (более сосредоточенным на том, чем интересуется человек). Поэтому тревожность можно снизить, усиливая активность правого полушария (например, физическая активность, размышления на отвлечённые темы) или замещая тревожную активность правого полушария более позитивной активностью (например, визуализация приятных сцен, прослушивание музыки)[36].
  • В момент возникновения паники полезны физические упражнения, которые метаболизируют гормон стресса адреналин и снижает напряжение в мышцах, а также любая другая деятельность. Это позволяет уменьшить активность центрального ядра миндалевидного тела и увеличить латерального ядра, что позволяет выйти из связанной со страхом реакции оцепенения и вызыанным ею чувством беспомощности[37].
  • В момент возникновения ПА важно не пытаться спастись бегством из пугающей ситуации, поскольку бегство может закрепить в мозгу реакцию избегания подобных ситуаций. Напротив, если заставить себя остаться на месте и попробовать справиться с паникой, то это усилит уверенность в том, что ПА не представляют опасности, и поможет научиться преодолевать их[38].
  • Если в момент ПА возникает гипервентиляция, рекомендуется замедлить дыхание или дышать в бумажный пакет, который задерживает сохраняет углекислый газ, выходящий при выдохе, благодаря чему увеличивается концентрация углекислого газа во вдыхаемом воздухе. Этот метод очень эффективен для избавления от симптомов ПА, особенно от головокружения[39].
  • Диафрагмальное дыхание повышает активность парасимпатической нервной системы и вызывает реакцию расслабления в организме[39].
 
Движение диафрагмы при дыхании
  • Дэвид Д. Бернс рекомендует тем, кто страдает от беспокойства, дыхательные упражнения. Одно из таких упражнений — «5—2—5». Используя желудок (или диафрагму), а не грудную клетку, вдохните (почувствуйте, как поднимается живот, а не расширяется грудь) в течение пяти секунд. Когда максимальная точка при вдохе достигнута, задержите дыхание на две секунды. Затем медленно выдохните в течение пяти секунд. Повторите этот цикл дважды, а затем дышите «нормально» в течение пяти циклов (1 цикл = 1 вдох + 1 выдох). Суть в том, чтобы сосредоточиться на дыхании и расслабить сердечный ритм. Регулярное диафрагмальное дыхание может быть достигнуто путём расширения выдоха посредством ведения отсчёта или жужжания.

Профилактика ПА

В число общепринятых рекомендаций входит идентификация и исключение возможных триггеров (кофеин и прочие психостимуляторы, никотин, определённые продукты питания, стресс), увеличение длительности и качества сна и физическая активность[9].

При приёме пищи следует избегать переполнения желудка и употребления продуктов питания, вызывающих вздутие живота, поскольку это препятствует свободному движению диафрагмы, что затрудняет дыхание, особенно глубокое дыхание. Может даже возникнуть холецисто-кардиальный синдром, который проявляется нарушением работы сердца, головокружением, затруднённым дыханием и болью в грудине, что может привести к панике и страху смерти[23].

Тревожность может понизиться благодаря упражнениям длительностью 20 минут 3 раза в неделю, если они обеспечивают увеличение сердечного ритма в зоне 60%-90% от максимального значения. Занятия йогой также могут быть эффективными.[9]. Физическая активность средней или высокой интенсивности увеличивает концентрацию нейротрофического фактора мозга (BDNF), предсердного натрийуретического пептида и серотонина[40]. Ежедневные интенсивные аэробные упражнения также повышают уровень эндорфинов и снижают уровень гормона стресса кортизола. Это приводит к снижению тревожности и оказывает благотворное влияние при ПА[41]. К тому же спортивные упражнения развивают мышцы диафрагмы, что улучшает дыхательную функцию и препятствует возникновению холецисто-кардиального синдрома[42]. Уже 20 минут физической активности приводят к значительному снижению уровня тревоги. После физической нагрузки мышечное напряжение уменьшается по крайней мере на полтора часа, а ослабление тревоги длится от четырех до шести часов. При этом быстрее всего снижается тревога у тех, у кого она первоначально была выше. Кроме того, физические упражнения позволяют пациенту привыкнуть к ускоренному сердцебиению и одышке, что позволяет спокойнее относиться к этим ощущениям в момент возникновения ПА (таким образом, физические упражнения могут быть формой терапевтического метода экспозиции)[43]. Однако пациенты, страдающие ПА, часто избегают физической активности, поскольку она может усилить пугающие их симптомы, такие как сердцебиение и отдышка. По этой причине важной задачей терапии при ПА является увеличение мотивации к физической активности и уменьшение связанных с ней опасений пациента [44].

Полезно улучшить качество сна, поскольку недостаточный сон чрезмерно активирует симпатическую нервную систему, приводит к состоянию возбуждения и усиливает склонность к тревожности, а также усиливается активизация миндалевидного тела в ответ на негативные образы[45].

Для уменьшения риска возникновения ПА полезно применять методы для снижения активности симпатической нервной системы и миндалевидного тела и повышения активности парасимпатической нервной системы. Для этого можно ежедневно практиковать методы медитации (особенно техники медитации с концентрацией внимания на дыхании) и релаксации, (например, прогрессивная мышечная релаксация). Следует наблюдать за тем, какие группы мышц напрягаются в моменты возникновения тревоги, и уделить особое внимание их расслаблению. Для пациентов, способных к образному мышлению, могут быть полезны техники расслабления с помощью визуализации (вообразить себя в приятной и безопасной обстановке). Визуализация снижает активность миндалевидного тела и симпатической нервной системы и позволяет достичь расслабления быстрее, чем при применении других техник релаксации. При этом важно научиться использовать эти методы не только в комфортных условиях (например, в полной тишине или в положении лежа), но и в менее комфортных повседневных ситуациях, иначе они могут оказаться неэффективными в момент возникновения ПА[46].

См. также

Примечания

  1. МКБ-10: F41.0 — Паническое расстройство
  2. Shear M. K., Brown T. A., Barlow D. H., Money R., Sholomskas D. E., Woods S. W. et al. Multicenter collaborative panic disorder severity scale (англ.) // American Journal of Psychiatry : journal. — 1997. — Vol. 154, no. 11. — P. 1571—1575. — doi:10.1176/ajp.154.11.1571. — PMID 9356566.
  3. Panic Disorder Severity Scale — Self Report Form (англ.)
  4. 1 2 Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 11.
  5. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 170.
  6. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 2—7.
  7. 1 2 3 4 5 Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 13.
  8. Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 24.
  9. 1 2 3 4 5 6 7 8 Locke A.B.,Kirst N.,Shultz C.G., 2015.
  10. Вегетативные расстройства: Клиника, лечение, диагностика. / Под ред. А. М. Вейна. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 752 с.
  11. Alladin A., 2016, с. 7.
  12. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 101-104.
  13. 1 2 Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 101-105.
  14. 1 2 Обухова Л.А., 2020, с. 8.
  15. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 95-101.
  16. Sleep Apnea and Risk of Panic Disorder, 2015.
  17. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 58-59.
  18. R. Rahn and B. Ball, Local Anesthesia in Dentistry, 3M ESPE AG, ESPE Platz, Seefeld, Germany, 2001, 44 pp.
  19. High blood pressure and cold remedies: Which are safe?. Дата обращения: 21 января 2017. Архивировано 31 января 2017 года.
  20. 1 2 3 Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 29.
  21. 1 2 Бернхардт К., 2007, с. 16.
  22. Бернхардт К., 2007, с. 17-18.
  23. 1 2 Бернхардт К., 2007, с. 19-20.
  24. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 162.
  25. 1 2 Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 23-26.
  26. 1 2 Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 28.
  27. Ташлыков В. А., Ковпак Д. В., 2007, с. 28-29.
  28. Brillon P., 2013, с. 154—159.
  29. Холмогорова А. Б., Гаранян Н. Г., Никитина И. В., Пуговкина О. Д. Научные исследования процесса психотерапии и ее эффективности: современное состояние проблемы. Часть 1 // Социальная и клиническая психиатрия. — 2009. — Т. XIX, № 3. — С. 92—100.
  30. 1 2 3 Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 64.
  31. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 116-117.
  32. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 64-65.
  33. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 123.
  34. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 119-120.
  35. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 118-119.
  36. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 122.
  37. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 65.
  38. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 63-64.
  39. 1 2 Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 69.
  40. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 281.
  41. 3 Tips for Using Exercise to Shrink Anxiety, 2013.
  42. Бернхардт К., 2007, с. 24.
  43. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 95.
  44. Nardi A.E., Freire R.C., 2016, с. 280.
  45. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 98-99.
  46. Питтмен К.М., Карле Э.М., 2015, с. 70-76.

Литература

На русском языке
  • Дэвид Бернс. Терапия беспокойства. Как справляться со страхами, тревогами и паническими атаками без лекарств. = Burns, David D Burns. When Panic Attacks: The New, Drug-Free Anxiety Therapy That Can Change Your Life.. — М.: Альпина Паблишер, 2021. — ISBN 978-5-9614-4775-0.
  • Бернхардт К. Паника. Как знания о работе мозга помогут навсегда победить страх и панические атаки. — Бомбора, 2016. — 170 с. — ISBN 978-5-04-112102-0.
  • Питтмен К.М., Карле Э.М. Перенастройте свой встревоженный мозг. Как использовать неврологию страха, чтобы остановить тревогу, панику и беспокойство. — ИГ "Весь", 2015. — 250 с. — ISBN 978-5-9573-3459-0.
  • Ташлыков В. А., Ковпак Д. В. Паническое расстройство в практике терапевта. — Речь, 2007. — 64 с. — ISBN 5-9268-0605-4.
  • Обухова Л.А. Автономная иннервация органов (рус.) // Новосибирск. — 2020.
На других языках
  • Alladin A. Integrative CBT for Anxiety Disorders. An Evidence‐Based Approach to Enhancing Cognitive Behavioural Therapy with Mindfulness and Hypnotherapy (англ.). — Chichester: Wiley Blackwell, 2016. — 344 p. — ISBN ISBN-10 : 111850979 ISBN-13 : 978-1118509791.
  • Brillon P. Comment aider les victimes souffrant de stress post-traumatique (фр.). — Montréal (Québec): Les Éditions Québec-Livres, 2013. — 456 с. — ISBN 2764021038. — ISBN 978-2764021033.
  • Egidio Nardi A.E., Freire R.C. Panic Disorder Neurobiological and Treatment Aspects (англ.). — Switzerland: Springer International Publishing, 2016. — 323 p. — ISBN ISBN 978-3-319-12537-4 ISBN 978-3-319-12538-1 (eBook) DOI 10.1007/978-3-319-12538-1.
  • 3 Tips for Using Exercise to Shrink Anxiety (17 июля 2013). Дата обращения: 14 апреля 2015. Архивировано 20 апреля 2015 года.
  • Vincent Yi-Fong Su, Yung-Tai Chen, Wei-Chen Lin, Li-An Wu, Shi-Chuan Chang, Diahn-Warng Perng, Wei-Juin Su, Yuh-Min Chen, Tzeng-Ji Chen, Yu-Chin Lee and Kun-Ta Chou. Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults (англ.) // The Annals of Family Medicine. — 2015. — Vol. 13, no. 4. — P. 325-330. — doi:10.1370.
  • Locke A.B.,Kirst N.,Shultz C.G. Diagnosis and Management of Generalized Anxiety Disorder and Panic Disorder in Adults (англ.) // American Family Physician. — 2015. — Vol. 91, no. 9. — P. 325-330.

Ссылки