Лимфатическая мальформация: различия между версиями

John B. Mulliken предложил разделение сосудистых образований (аномалий) на гемангиомы и сосудистые мальформации (в том числе и лимфатическую мальформацию)<ref>{{Статья|автор=Mulliken J.B., Murray J.E., Castaneda A.R., Kaban L.B.|заглавие=Management of a vascular malformation of the face using total circulatory arrest.|ссылка=|язык=|издание=Surgery, gynecology & obstetrics|тип=|год=1978|месяц=|число=|номер=|pages=168|volume=146|issn=}}</ref><ref name=":0">{{Статья|автор=Mulliken J.B., Glowacki J.|заглавие=Hemangiomas and vascular malformations in infants and children: а classification based on endothelial characteristics.|ссылка=|язык=|издание=Plastic and reconstructive surgery|тип=|год=1982|месяц=|число=|номер=3|pages=412—422|volume=69|issn=}}</ref>. В настоящее время используется классификация Международного Общества по Изучению Сосудистых Аномалий ([https://www.issva.org/ ISSVA]), которая так же переведена на русский язык<ref>{{Cite web|lang=русский|url=http://гемангиома.рф/archives/5342|title=Классификация ISSVA на русском языке|author=Сафин Д.А.|website=гемангиома.рф|date=|publisher=}}</ref>. У лимфатических мальформаций доказано отсутствие признаков опухоли.<ref name=":1">{{Статья|автор=North P.E.|заглавие=Pediatric vascular tumors and malformations.|ссылка=|язык=|издание=Surgical pathology|тип=|год=2010|месяц=|число=|номер=|pages=455-494455—494|volume=3|issn=}}</ref> Термин «[[лимфангиома]]» в применении к лимфатическим мальформациям считается устаревшим, рекомендуется его использование для истинных доброкачественных опухолей лимфатических сосудов. Собирательные термины «лимфгемангиома» и «гемлимфангиома» не должны использоваться для названия врождённых сосудистых аномалий<ref name=":0" /><ref name=":1" />. В западной литературе ещеещё встречается термин «cystic hygroma», данное образование по современной классификации является крупно кистозной лимфатической мальформацией.

В связи с тем, что ранее данные образования относились к опухолям, статистические данные берутся из раздела «новообразования». Таким образом, лимфатическая мальформация составляет 6-18 % от доброкачественных образований у детей<ref name=":3">{{Cite web|url=http://cmfsurgery.ru/vascular-malformations/lymphatic/|title=Лимфатическая мальформация|author=А. В. Петухов|website=Челюстно-лицевая хирургия ДГКБ св. Владимира|date=|publisher=}}</ref>.

До настоящего времени идут научные поиски причин появления сосудистых мальформаций, выявлены некоторые гены, мутации в которых могут приводить к появлению мальформации. Greene A.K. проанализировал статьи в Pubmed с 1994 по 2017 год и установил, что большинство СА  связаны с мутациями, повреждающие сигнализирующие рецепторы тирозинкиназы<ref>{{Статья|ссылка=|автор=Greene AK, Goss JA.|заглавие=Vascular Anomalies: From a Clinicohistologic to a Genetic Framework.|год=2018|язык=|издание=Plast Reconstr Surg.|тип=|месяц=|число=|том=141(5)|номер=|страницы=709e-17e|issn=}}</ref>.  Чаще всего выявлялись мутации в гене PIK3CA и в рецепторах, связанных с G-белком, так же возможны спорадические мутации в генах (VEGFR3, FOXC2, SOX18, CCBE1)<ref>{{Статья|ссылка=http://dx.doi.org/10.1136/jmedgenet-2017-105064|автор=Sandro Michelini, Stefano Paolacci, Elena Manara, Costantino Eretta, Raul Mattassi|заглавие=Genetic tests in lymphatic vascular malformations and lymphedema|год=2018-02-09|издание=Journal of Medical Genetics|том=55|выпуск=4|страницы=222–232|issn=0022-2593, 1468-6244|doi=10.1136/jmedgenet-2017-105064}}</ref>. Для большинства сосудистых аномалий характерна мутация в одном гене. Этиология появления лимфатической мальформации носит мультифакториальный характер.

• синдром Протея (сочетание капиллярной мальформации, венозной мальформации и/или лимфатической мальформации и ассиметричныйасимметричный соматический рост).

В литературе приводится множество наблюдений различных локализаций общих (кистозных) лимфатических мальформаций. Описаны следующие области: голова и шея, нижние конечности, средостение, матка, поджелудочная железа, мошонка, твёрдая мозговая оболочка, оболочки яичка, сердце. В 50-75 % лимфатические мальформации встречаются в области головы и шеи <ref>{{Книга|автор=Исаков Ю.Ф.|заглавие=Детская хирургия|ответственный=|год=1983|издание=издание 3-е, перераб. и доп.|место=Москва|издательство=Медицина|страницы=|страниц=620|isbn=|isbn2=}}</ref><ref>{{Книга|автор=Enjolras O., Wassef M., Chapot R.|заглавие=Color atlas of vascular tumors and vascular malformations|ответственный=|год=2007|издание=|место=New-York|издательство=Oxford university press|страницы=|страниц=|pages=3-113—11|isbn=|isbn2=}}</ref>, в 27 % они встречаются в области туловища, в 24 %  — на конечностях. Висцеральные лимфатические мальформации определяются очень редко<ref name=":4">{{Книга|автор=Фролова А.И.|заглавие=Лимфангиомы лица, полости рта и шеи у детей: диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук|ответственный=|издание=|место=Московский ордена трудового красного знамени медицинский стоматологический институт имени Н.А. Семашко|издательство=|год=1983|страницы=|страниц=177|isbn=|isbn2=}}</ref><ref name=":2">{{Книга|автор=Приходченко В.В.|заглавие=Лимфангиомы у детей (клиника, диагностика, лечение): диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук|ответственный=|издание=|место=Донецкий государственный медицинский институт им. М. Горького|издательство=|год=1986|страницы=|страниц=222|isbn=|isbn2=}}</ref>.

•  дилатация сосудистых пространств,

Рост крупно кистозной лимфатической мальформации может быть вызван наличием «клапанного механизма» - — при появлении крупной кисты сброс лимфы из неенеё затрудняется за счет сдавления отводящего сосуда или при наличии патологического клапана, что приводит к постепенному росту патологической полости. Однако, при определенныхопределённых условиях проток может открываться, что приводит к сбросу излишка лимфы и уменьшению размеров образования. Данная теория позволяет объяснить случаи спонтанного уменьшения или исчезновения крупно кистозных лимфатических мальформаций.

Патология имеет высокий риск увеличения на протяжении подросткового возраста, под действием пубертатных гормонов, которые могут стимулировать рост лимфатической мальформации. У 42 % пациентов отмечался рост мальформации до подросткового периода, у 85 % после подросткового возраста и у 95 % пациентов рост отмечался на протяжении жизни. У женщин так же возможно ускорение прогрессии заболевания во время беременности

Пороки развития лимфатических сосудов в области головы и шеи чаще всего определяются при рождении или в первые годы жизни ребёнка, в возрасте до одного года в 60-80 % случаев<ref name=":3" />. Основными методами визуализации лимфатической мальформации являются ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Данные исследования позволяют определить площадь и объём патологических тканей, размеры кист, топографию образования.

В настоящее время лимфатическую мальформацию можно визуализировать у плода с конца первого  — начала второго триместра беременности. Лучше всего определяются крупно кистозные формы мальформаций. Чаще всего лимфатические мальформации выявляются в области шеи, грудной клетки, языка, туловища и конечностей.<ref>{{Статья|автор=Волков А. Е.|заглавие=Поверхностные лимфангиомы: опыт пренатальной ультразвуковой диагностики и обзор литературы.|ссылка=|язык=|издание=Пренатальная диагностика|тип=|год=2006|месяц=|число=|том=|номер=4|страницы=270-279270—279|issn=}}</ref><ref>{{Статья|автор=Петрова Е.В., Некрасова Е.С., Воронин Д.В.|заглавие=Ультразвуковая пренатальная диагностика и исходы беременности при выявлении кистозной гигромы шеи у плода.|ссылка=http://elibrary.ru/item.asp?id=16653581|язык=|издание=Вопросы онкологии.|тип=|год=2011|месяц=|число=|том=|номер=4|страницы=517-520517—520|issn=}}</ref>

Лимфатические мальформации в области головы и шеи, диагностируемые внутриутробно, обычно имеют огромные размеры, угрожающие жизни матери и ребёнка. В связи с этим заранее формируется специальная бригада врачей для оказания реанимационных мероприятий, в частности для предотвращения острой дыхательной недостаточности у новорождённого. За рубежом комплекс данных мер носит название [[:en:EXIT_procedureEXIT procedure|EXIT (The ex utero intrapartum therapy procedure)]]<ref>{{Статья|автор=Laje P., Peranteau W., Hedrick H., Flake A., Johnson M., Moldenhauer J., Adzick N.|заглавие=Ex utero intrapartum treatment (EXIT) in the management of cervical lymphatic malformation.|ссылка=|язык=|издание=Journal of pediatric surgery|тип=|год=2015|месяц=|число=|номер=2|страницы=|pages=311-314311—314|volume=50|issn=}}</ref>.

1) Психологический дискомфорт, поскольку вовлекается кожный покров и появляется видимое глазом изменение. Лимфатическая мальформация имеет тенденцию к росту с течением времени.  Рост образования не равномерен во времени. Она может расти быстрее на фоне инфицирования или  во время вирусной болезни, при возникновении кровоизлияния внутрь полость. Видимая глазом деформация, приводит к появлению психологического дискомфорта, депрессии. Учитывая, что большая часть лимфатических мальформаций расположена в области головы и шеи, можно заключить, что данная проблема является ведущей для данной категории больных.

2) С ростом образования возможно сдавление жизненно важных органов и структур. Например, сдавление просвета трахеи при расположении мальформации в средостенье или перекрытие гортани за счет увеличения языка при поражении дна полости рта<ref>{{Статья|ссылка=http://dx.doi.org/10.1097/paf.0000000000000404|автор=Cassandra Maria Wygant, Stephen D. Cohle|заглавие=Fatal Airway Obstruction in a Man With a Cystic Hygroma|год=2018-05|издание=The American Journal of Forensic Medicine and Pathology|страницы=1|issn=0195-7910|doi=10.1097/paf.0000000000000404}}</ref>. Так же большой размер образования может нарушать функцию конечностей, глотания при поражении языка или вызывать кишечную непроходимость<ref>{{Статья|ссылка=|автор=Clement C, Snoekx R, Ceulemans P, Wyn I, Mathei J.|заглавие=An acute presentation of pediatric mesenteric lymphangioma: a case report and literature overview.|год=2018|язык=|издание=Acta Chir Belg.|тип=|месяц=|число=|том=118(5)|номер=|страницы=331-5331—5|issn=}}</ref>.

3) Вследствие того что пораженная лимфатическая система не в состоянии избавиться от чужеродных материалов, скопление лимфы и кровь в кистах благоприятствуют бактериальному росту, вызывая инфицирование. Около 70 % лимфатических мальформаций инфицируется. При инфицировании может возникать сепсис. Причиной инфицирования лимфатической мальформации, расположенной в области лица и шеи, может быть плохая гигиена зубов, наличие кариеса, а при расположении в области промежности – — за счет попадания кишечного содержимого на поврежденную кожу в области мальформации.

4) Кровоизлияние в полость лимфатической мальформации достигает 30-40 %. Что сопровождается напряжением кисты, появлением болевого синдрома, локальной гипертермии, лихорадки. Так же над областью мальформации возможно появление синего цвета. Кровотечение возникает из патологических венозных каналов в мальформации или из маленьких артерий в септах.

6) Грудная или брюшная лимфатическая мальформация может приводить к появлению хилоторакса, хилоперикарда или хилоперитонеума.

• Местная терапия при кровоизлиянии или воспалении – — использование различных мазевых повязок.

• Медикаментозное лечение. Для лечения обширных или мелкокистозных лимфатических мальформаций используется оральный медикаментозный препарат сиролимус («[[Сиролимус|Рапамун]]»)<ref>{{Статья|ссылка=|автор=Amodeo I, Colnaghi M, Raffaeli G, Cavallaro G, Ciralli F, Gangi S, et al.|заглавие=The use of sirolimus in the treatment of giant cystic lymphangioma: Four case reports and update of medical therapy.|год=2017|язык=|издание=Medicine (Baltimore).|тип=|месяц=|число=|том=96(51)|номер=|страницы=|issn=}}</ref><ref>{{Статья|ссылка=|автор=Dvorakova V, Rea D, O'Regan GM, Irvine AD.|заглавие=Generalized lymphatic anomaly successfully treated with long-term, low-dose sirolimus.|год=2018|язык=|издание=Pediatr Dermatol.|тип=|месяц=|число=|том=35(4)|номер=|страницы=533-4533—4|issn=}}</ref>. Данный препарат является мощным иммуносупрессором, который используется в трансплантологии. Механизм его действия основан на угнетении васкулогенеза, подавлении пролиферации сосудов. Однако риск развития серьезныхсерьёзных побочных действий и сравнительно небольшой опыт использования данного препарата у детей, ограничивают его применение.

•  [[Склеротерапия]] (склерозирование). Процедура включает в себя аспирацию содержимого кисты с последующей инъекцией склерозирующего агента, который вызывает рубцевание прилежащих стенок кисты. Склеротерапию проводят под ультразвуковой навигацией или с использование ЭОП’а. Склеротерапия не удаляет лимфатическую мальформацию, но она эффективно уменьшает объемобъём поражения. Склеротерапия является методом выбора для лечения больших или проблемных крупно кистозных или смешанных лимфатических мальформациях<ref>{{Статья|ссылка=http://dx.doi.org/10.1007/s00270-018-1999-8|автор=S. E. R. Horbach, J. S. van de Ven, P. T. Nieuwkerk, Ph. I. Spuls, C. M. A. M. van der Horst|заглавие=Patient-Reported Outcomes of Bleomycin Sclerotherapy for Low-Flow Vascular Malformations and Predictors of Improvement|год=2018-06-08|издание=CardioVascular and Interventional Radiology|том=41|выпуск=10|страницы=1494–1504|issn=0174-1551, 1432-086X|doi=10.1007/s00270-018-1999-8}}</ref>.

Наиболее часто используемы склерозанты – — [[доксициклин]], натрия тетрадецил сульфат (sodium tetradecyl sulfate) (STS), [[этанол]], [[блеомицин]] и [[Пицибанил|ОК-432]] (снят с производства). Так же для склерозирования используется препарат "«[https://hemoblock.ru/ Гемоблок]"».

По сравнению с хирургическим удалением, склеротерапия обладает лучшим результатом и имеет меньший риск осложнений. Отдаленные результаты благоприятный, до 90 % ЛМ не рецидивируют в течение трёх лет после склеротерапии.

• Радиочастотная абляция (Radiofrequency ablation) (RFA) – — данный метод лечения основан на деструкции тканей низкой температурой. Данный метод хорошо зарекомендовал себя для лечения везикул лимфатической мальформации в полости рта.

В случаях когда хирургическое удаление неизбежно, следует помнить, что рубец или деформация после удаления лимфатической мальформации не должны быть косметически хуже, чем изменения, которые были до операции<ref>{{Статья|ссылка=|автор=Khanwalkar A, Carter J, Bhushan B, Rastatter J, Maddalozzo J. T|заглавие=hirty-day perioperative outcomes in resection of cervical lymphatic malformations.|год=2018|язык=|издание=Int J Pediatr Otorhinolaryngol.|тип=|месяц=|число=|том=106|номер=31-3431—34|страницы=|issn=}}</ref>.

Прогноз заболевания зависит от типа лимфатической мальформации, еееё локализации и объемаобъёма патологических изменений.