Энцефалит Расмуссена: различия между версиями
| [непроверенная версия] | [непроверенная версия] |
Содержимое удалено Содержимое добавлено
Sirozha (обсуждение | вклад) clean up, replaced: in vivo → ''in vivo'', in vitro → ''in vitro'' с помощью AWB |
м Bot: добавление заголовков в сноски; исправление дублирующихся сносок; косметические изменения |
||
Строка 16:
'''Энцефалит Расмуссена''' (син.: хронический прогрессирующий очаговый [[энцефалит]], [[синдром]] Расмуссена, болезнь Расмуссена) — редкое [[Воспаление|воспалительное заболевание]] [[Головной мозг|головного мозга]], которое в основном поражает детей до 15 лет и характеризуется крайне резистентной к лечению [[Эпилепсия|эпилепсией]], вовлечением одного из полушарий мозга и прогрессирующей его атрофией. Средний возраст начала заболевания — 6 лет.<ref name="pmid15689357">{{cite journal |author=Bien CG, Granata T, Antozzi C, ''et al.''|title=Pathogenesis, diagnosis and treatment of Rasmussen encephalitis: a European consensus statement|journal= Brain. |volume=128|issue= Pt 3|pages=454-71 |year=2005 Mar|pmid=15689357 |doi=10.1093/brain/awh415}}</ref> Намного реже энцефалитом болеют подростки и взрослые.<ref name="pmid8382920">{{cite journal |author=McLachlan RS, Girvin JP, Blume WT, Reichman H. |title=Rasmussen's chronic encephalitis in adults|journal=Arch Neurol. |volume=50 |issue=3 |pages=269-74 |year=1993 |pmid=8382920 |doi=}}</ref> В литературе описан самый поздний дебют — 58 лет.<ref name="pmid17001818">{{cite journal |author=Hunter GR, Donat J, Pryse-Phillips W, ''et al.''|title=Rasmussen's encephalitis in a 58-year-old female: still a variant?|journal= Can J Neurol Sci. |volume=33|issue= 3|pages=302-5 |year=2006 Aug|pmid=17001818 |doi=}}</ref>
== Этиология и патогенез ==
Точная [[этиология]] заболевания неизвестна. Первоначально были выдвинуты 3 ключевых фактора, которые инициируют и поддерживают прогрессирование патологического процесса в центральной нервной системе: [[вирусы]], [[Аутоиммунные заболевания|аутоиммунные]] [[антитела]] и аутоиммунные цитотоксические [[Лимфоциты|Т-лимфоциты]].<ref name="pmid12084008">{{cite journal |author=Bien CG, Elger CE, Wiendl H.|title=Advances in pathogenic concepts and therapeutic agents in Rasmussen's encephalitis|journal= Expert Opin Investig Drugs. |volume=11 |issue=7 |pages=981-9 |year=2002 |pmid=12084008 |doi=}}</ref><ref name="pmid15575078">{{cite journal |author=Hart Y.|title=Rasmussen's encephalitis|journal= Epileptic Disord.|volume=6 |issue=3 |pages=133-44 |year=2004 Sep|pmid=15575078 |doi=}}</ref><ref name="pmid15924075">{{cite journal |author=Bahi-Buisson N, Nabbout R, Plouin P, ''et al.''|title=[Recent advances in pathogenic concepts and therapeutic strategies in Rasmussen's encephalitis]|journal= Rev Neurol (Paris). |volume=161 |issue=4 |pages=395-405 |year=2005 Apr|pmid=15924075 |doi=}}</ref> Возможна роль [[цитомегаловирус]]ов, которые были выделены из коры головного мозга взрослых пациентов.<ref name="pmid8382920"/>
В настоящее время все больше ученых склоняются к аутоиммунной концепции [[патогенез]]а энцефалита,<ref name="pmid15866428">{{cite journal |author=Freeman JM.|title=Rasmussen's syndrome: progressive autoimmune multi-focal encephalopathy|journal= Pediatr Neurol. |volume=32 |issue=5 |pages=295-9 |year=2005 May|pmid=15866428 |doi=}}</ref> непосредственную роль в котором играют цитотоксические Т-лимфоциты. Среди прямых родственников больных энцефалитом Расмуссена также встречаются больные с другими аутоиммунными болезнями, например, болезнью Бехчета, что предполагает вовлечение общих генетических факторов таких, как HLA-галотипы.<ref name="pmid19017575">{{cite journal |author=Kinay D, Bebek N, Vanli E, Gurses C, ''et al.''|title=Rasmussen's encephalitis and Behcet's disease: autoimmune disorders in first degree relatives|journal= Epileptic Disord. |volume=10|issue=4 |pages=319-24 |year=2008 Dec|pmid=19017575 |doi=}}</ref>
В [[1990-е|90-е годы]] XX века появились некоторые доказательства связи энцефалита Расмуссена с антителами к [[Глутаминовая кислота#Глутаматные рецепторы|глутаматному рецептору]] [[:en:GRIA3|GRIA3]] (GluR3),<ref name="pmid8036512">{{cite journal |author=Rogers SW, Andrews PI, Gahring LC, ''et al.'' |title=Autoantibodies to glutamate receptor GluR3 in Rasmussen's encephalitis |journal=Science |volume=265 |issue=5172 |pages=648–51 |year=1994 |pmid=8036512 |doi=10.1126/science.8036512}}</ref><ref name="pmid14598051">{{cite journal |author=Granata T.|title=Rasmussen's syndrome|journal= Neurol Sci.|volume=24 |issue=Suppl 4|pages=S239-43 |year=2003 Oct |pmid=14598051 |doi=}}</ref> но недавние исследования не нашли этому подтверждение<ref name="pmid15249609">{{cite journal |author=Watson R, Jiang Y, Bermudez I, ''et al.'' |title=Absence of antibodies to glutamate receptor type 3 (GluR3) in Rasmussen encephalitis |journal=Neurology |volume=63 |issue=1 |pages=43–50 |year=2004 |pmid=15249609 |doi=}}</ref>. Возможно, в [[патогенез]] заболевания вносят вклад аутоантитела к ε2-субъединице глутаматных [[NMDA-рецептор
Другие авторы исследовали экспрессию про- и антивоспалительных [[цитокин]]ов и охарактеризовали подтипы Т-лимфоцитов у больных энцефалитом. Osorio I. с соавт. (2007) в ходе своих экспериментов установили, что энцефалит Расмуссена опосредован через Tc2 поляризацию иммунного ответа, и иммуногистопатология, естественное течение и эволюция клинической картины (хроническая, ступенеобразная прогрессия) отражают двойственность/плеотротность действия [[интерлейкин]]а-10, которое, в зависимости от состояния активации иммунной системы, может быть либо цитолитическим, либо иммуносупрессивным. Они также нашли, что лимфоцитарный [[инфильтрат]] в пораженных участах мозга состоит, в основном, из CD3<sup>+</sup> и CD8<sup>+</sup> Т-клеток.<ref name="pmid17070736">{{cite journal |author=Osorio I, Shnyra A, Santacruz K, ''et al.''|title=Rasmussen's encephalitis: interleukin-10-dependent Tc2 cell polarization may explain its pathophysiology and clinical course|journal= Epilepsy Behav. |volume=10|issue= 1|pages=206-11 |year=2007 Feb|pmid=17070736 |doi=}}</ref>
== Патоморфология ==
Действующие гистопатологические критерии энцефалита Расмуссена включают: преобладание Т-клеточной инфильтрации, активация микроглии, гибель нейронов (апоптоз с последующим значительным снижением их количества) и астроцитарная активация. Апоптоз астроцитов и последующая их гибель как в коре, так и в белом веществе, являются специфичным для энцефалита Расмуссена. Подобная особенность не найдена при других болезнях (паранеопластический энцефаломиелит, склероз аммонова рога, очаговая дисплазия коры). Эксперименты ''in vitro'' предположили, что гибель астроцитов обусловлена антителами к GluR3, однако исследования ''in vivo'' дают основания думать о специфической атаке цитотоксических Т-лимфоцитов как о возможном механизме гибели астроцитов. Гибель астроцитов ведет к дисфункции нейронов, индукции припадков и ускоренной смерти нервных клеток.<ref name="pmid17503512">{{cite journal |author=Bauer J, Elger CE, Hans VH,''et al.''|title=Astrocytes are a specific immunological target in Rasmussen's encephalitis|journal= Ann Neurol. |volume=62|issue=1|pages=67-80 |year=2007 Jul|pmid=17503512 |doi=}}</ref> <br />
В головном мозге больных недавно обнаружена обширная активация Iba1<sup>+</sup> микроглии, особенно в участках, значительно измененных склерозом, причем она была более выражена при энцефалите Расмуссена, чем при корковой дисплазии и [[Туберозный склероз|туберозном склерозе]]. Однако, не выявлено качественной связи между иммуноокраской на Iba1 и присутствием CD8<sup>+</sup> цитотоксических Т-лимфоцитов, а также статистической связи с клиническими вариациями эпилепсии такими, как длительность припадков и их частота.<ref name="pmid19285133">{{cite journal |author=Wirenfeldt M, Clare R, Tung S, ''et al.''|title=Increased activation of Iba1+ microglia in pediatric epilepsy patients with Rasmussen's encephalitis compared with cortical dysplasia and tuberous sclerosis complex|journal= Neurobiol Dis. |volume=34|issue=3 |pages=432-40 |year=2009 Jun|pmid=19285133 |doi=}}</ref>
== Клиническая картина ==
Энцефалит Расмуссена характеризуется резистентными к лечению фокальными эпилептическими припадками, часто сопровождается кожевниковской эпилепсией ([[:en:Epilepsia partialis continua|''epilepsia partialis continua'']] — на фоне постоянного [[гиперкинез]]а появляются генерализованные эпилептические припадки с потерей сознания), прогрессирующим односторонним двигательным дефектом ([[Парез|гемипарез]]), нарушением речи (при поражении доминантного полушария), [[слабоумие]]м. На [[ЭЭГ]] регистрируется медленная активность над всей поверхностью пораженного полушария. Нейровизуализация выявляет очаговую гиперинтенсивность в белом веществе и атрофию коры островковой доли.<ref name="pmid15924075"/> На начальных стадиях болезни могут возникнуть сложности с интерпретацией данных нейровизуализации, например, они могут напоминать очаговую корковую дисплазию. Однако исследования в динамике помогают поставить правильный диагноз.<ref name="pmid19517119">{{cite journal |author=Chiang KL, Wong TT, Kwan SY,''et al.''|title=Finding on brain MRI mimicking focal cortical dysplasia in early Rasmussen's encephalitis: a case report and review|journal= Childs Nerv Syst |volume=|issue=|pages= |year=2009 Jun 11 [Epub ahead of print]|pmid=19517119 |doi=}}</ref>
Строка 39:
'''B.''' Апрель 2009. Та же больная, которая теперь в коме с ''epilepsia partialis continua''. Отмечается прогрессирование энцефалита с вовлечением левого полушария мозга и значительным отеком мозга и смещением срединных структур.]]
=== Течение ===
Согласно Европейскому консенсусу по патогенезу, диагностике и лечению энцефалита Расмуссена (2005),<ref name="pmid15689357"
=== Эпилептические припадки ===
Европейский консенсус<ref name="pmid15689357"/> также выделил следующие особенности эпилепсии при энцефалите Расмуссена: 1) полиморфизм припадков у конкретного больного; 2) частое возникновение кожевниковской эпилепсии; и 3) резистентность припадков, особенно кожевниковской эпилепсии, к лекарственным препаратам. Различная семиология припадков, часто выявляемая при наблюдении за пациентом на протяжении длительного времени, лучше всех объясняется маршем эпилептического очага по полушарию мозга, что подтверждено серийными нейровизуализационными исследованиями. За исключением редких случаев двустороннего энцефалита, все припадки происходят лишь из одного полушария. Парциальные простые моторные припадки, вовлекающие одну сторону тела, и последующие вторично-генерализованные тонико-клонические судороги являются наиболее типичными. Реже бывают парциальные сложные (с автоматизмами или с последующим односторонним моторным вовлечением), постуральные и соматосенсорные припадки.
''Epilepsia partialis continua'' возникает у 56-92% больных на каком-либо этапе течения энцефалита. Первоначально ее описал российский невролог А.Я. Кожевников в 1895 г. у взрослых, переболевших клещевым энцефалитом. Особенности кожевниковской эпилепсии: 1) не поддается лечению антиконвульсантами; 2) не имеет общей тенденции к распространению в отличие от других моторных припадков (как, например, это бывает при джексоновской эпилепсии, хотя и кожевниковская эпилепсия время от времени может проявляться джексоновскими припадками); 3) не прекращается после обычно короткого периода фокальных моторных припадков.
=== Особенности у взрослых ===
Несмотря на то, что формы с поздним началом могут походить на ранние, симптомы при этом прогрессируют медленно и неврологический дефицит более вариабельный. Для взрослой формы характерно вовлечение [[Затылочная доля|затылочной доли]], двустороннее поражение [[Полушария мозга|полушарий]], клиника височной эпилепсии, наличие двигательных расстройств в начале болезни. Хирургическое лечение (см. ниже) не столь эффективно, как у детей,<ref name="pmid17571025">{{cite journal |author=Jaillon-Riviere V, Dupont S, Bertran F, ''et al.''|title=[Late onset Rasmussen's syndrome: clinical and therapeutic characteristics]|journal= Rev Neurol (Paris). |volume=163 |issue=5 |pages=573-80 |year=2007 May|pmid=17571025 |doi=}}</ref> однако внутривенное введение [[иммуноглобулин]]а дает хорошие результаты.<ref name="pmid17001818"
Для взрослой формы также характерен атипизм ЭЭГ-паттерна: например, стандартная ЭЭГ может не «видеть» электрический эпилептический статус, в то время как субдурально расположенные электроды могут его зарегистрировать.<ref name="pmid18782691">{{cite journal |author=Fattouch J, Di Bonaventura C, Di Gennaro G, ''et al.''|title=Electrical status epilepticus "invisible" to surface EEG in late-onset Rasmussen encephalitis|journal= Epileptic Disord. |volume=10|issue=3 |pages=219-22 |year=2008 Sep|pmid=18782691 |doi=}}</ref>
Строка 54:
Villani F. с соавт.(2006), изучив случаи заболевания в Италии, выделили 2 анатомо-электрофизиологических варианта энцефалита у взрослых: «эпилептический» — характеризуется фокальными моторными эпиприпадками, и «миоклонический» — проявляется в основном очаговыми корковыми миоклонусами. Односторонний неврологический дефицит и атрофия мозга прогрессируют при обоих вариантах, но более выражены и раньше заметны при «эпилептическом».<ref name="pmid17239105">{{cite journal |author=Villani F, Pincherle A, Antozzi C,''et al.''|title=Adult-onset Rasmussen's encephalitis: anatomical-electrographic-clinical features of 7 Italian cases|journal= Epilepsia. |volume=47|issue= Suppl 5|pages=41-6 |year=2006|pmid=17239105 |doi=}}</ref>
=== Ассоциированные состояния ===
Описаны случаи энцефалита Расмуссена, сочетающегося с нейровисцеральной [[Порфирия|порфирией]], [[:en:Acute intermittent porphyria|острой перемежающейся порфирией]],<ref name="pmid17608316">{{cite journal |author=Tziperman B, Garty BZ, Schoenfeld N, ''et al.''|title=Acute intermittent porphyria, Rasmussen encephalitis, or both?|journal= J Child Neurol. |volume=22|issue=1|pages=99-105 |year=2007 Jan|pmid=17608316 |doi=}}</ref> а также после острого диссеминированного энцефаломиелита.<ref name="pmid15866435">{{cite journal |author=Ramaswamy V, Sinclair DB, Wheatley BM, ''et al.''|title=Epilepsia partialis continua: acute disseminated encephalomyelitis or Rasmussen's encephalitis?|journal= Pediatr Neurol. |volume=32|issue=3|pages=341-5 |year=2005 May|pmid=15866435|doi=}}</ref> Фармакорезистентные случаи эпилепсии, [[:en:Lennox–Gastaut syndrome|синдром Леннокса-Гасто]] требуют более углубленных обследований на нейровисцеральные порфирии, включая острую перемежающуюся порфирию, [[:en:Hereditary coproporphyria|наследственную копропорфирию]] и [[:en:Variegate porphyria|пёструю порфирию южно-африканского типа]]. При наличии этих генетических заболеваний следует избегать антиэпилептической политерапии и назначения порфириногенных препаратов (фенобарбитал, вальпроаты и другие индукторы цитохрома P450). Диагностика обычно затруднена у детей, нуждающихся в ферментном или ДНК-тестировании на эти болезни.
== Диагностика ==
Диагноз энцефалита Расмуссена основывается на клинических, электрофизиологических (ЭЭГ) и морфологических критериях (МРТ, в некоторых случаях — гистопатология). У большинства хронических больных (т.е. с длительностью заболевания более 1 года) дифференциальный диагноз не сложен. Однако практическое значение имеет ранняя диагностика энцефалита, т.е. перед тем, как прогрессирующие [[гемиатрофия]] и неврологический дефект станут явными. Ранняя диагностика также необходима для начала [[Иммуносупрессия|иммуносупрессивной терапии]], которая может быть наиболее эффективна на начальной стадии болезни. Поэтому формальные диагностические критерии должны быть доступны как для идентификации ранних, так и хронических случаев. Возраст дебюта болезни не включен в эти критерии, хотя следует подчеркнуть, что энцефалит, главным образом, начинается в детстве.
Строка 96:
Каждый больной с подозрением на энцефалит Расмуссена должен быть проверен на характерные клинические, ЭЭГ и МРТ критерии, перечисленные в части А. Если все показатели сходятся, энцефалит Расмуссена может быть диагностирован без последующих обследований (для подтверждения прогредиентности болезни) и биопсии мозга. Критерии из части А таблицы 1 являются высоко специфичными для ранних случаев. Для охвата больных с различной манифестацией энцефалита существует часть Б. Если пациент не подходит полностью под критерии части А, он должен быть проверен на критерии части Б. Эти параметры основаны на прогредиентности клинического и МРТ-дефицита или биопсии мозга. Критерии, перечисленные в части Б, в дополнение к части А с большой вероятностью охватывают ранние, резидуальные «законченные» и менее типичные формы энцефалита. Только очень редкие случаи двустороннего энцефалита могут не подходить под эти критерии. С другой стороны, полное соответствие критериям исключает другие болезни. Кстати, в литературе описан единственный случай гистопатологически подтвержденного [[васкулит]]а, который мог быть ошибочно диагностирован как энцефалит Расмуссена, т.к. соответствовал всем формальным критериям без биопсии мозга. Неинвазивными отличиями от энцефалита Расмуссена в данном случае были только контрастное усиление с [[Гадолиний|гадолинием]] на МРТ и кальцификаты на [[Компьютерная томография|КТ]]. Поэтому необходимо проводить подобные обследования, если энцефалит Расмуссена диагностируется без гистопатологического исследования.<ref name="pmid11805272">{{cite journal |author=Derry C, Dale RC, Thom M, ''et al.''|title=Unihemispheric cerebral vasculitis mimicking Rasmussen's encephalitis|journal= Neurology. |volume=58|issue= 2|pages=327-8 |year=2002 Jan|pmid=11805272 |doi=}}</ref>
=== Дифференциальный диагноз ===
Дифференциальную диагностику обычно следует проводить с: 1) другими односторонними неврологическими синдромами; 2) другими причинами кожевниковской эпилепсии; 3) другими воспалительными или инфекционными болезнями, имитирующими энцефалит Расмуссена. Возможные заболевания и диагностические шаги для их исключения приведены в таблице 2.
Строка 191:
|}
== Лечение ==
При наличии резистентных к терапии припадков, сочетающихся со стойким неврологическим дефицитом (гемиплегия, [[афазия]]), показано хирургическое лечение — удаление или перерезка связей пораженной части мозга (анатомическая или функциональная гемисферэктомия). [[Эпилепсия#Лечение эпилепсии|Антиэпилетические препараты]] и кетогенная [[диета]] (богатая жирами и бедная углеводами) могут быть рекомендованы на начальной стадии, однако в большинстве случаев они малоэффективны. В 2008 г. для лечения кожевниковской эпилепсии предложена транскраниальная магнитная стимуляция, которая на непродолжительное время способна остановить припадки.<ref name="pmid18304879">{{cite journal |author=Rotenberg A, Depositario-Cabacar D, Bae EH,''et al.''|title=Transient suppression of seizures by repetitive transcranial magnetic stimulation in a case of Rasmussen's encephalitis|journal= Epilepsy Behav. |volume=13|issue=1|pages=260-2 |year=2008 Jul|pmid=18304879 |doi=}}</ref> Альтернативное лечение включает антивирусные препараты, [[плазмаферез]], иммуноадсорбцию, иммуносупрессию ([[глюкокортикоиды]] и др.) и иммуномодуляцию ([[иммуноглобулин]] внутривенно). Однако, в виду отсутствия большого количества исследований, в настоящее время не существует устоявшейся стратегии лечения.<ref name="pmid12084008"
== Прогноз ==
Прогноз при энцефалите Расмуссена вариабельный. Нелеченная болезнь может привести к стойкому и значительному неврологическому дефициту, включая [[Умственная отсталость|умственную отсталость]] и [[паралич]]и. У некоторых пациентов хирургическое лечение может уменьшить частоту припадков. Однако большинство больных остаются с парезами и нарушениями речи. Есть сообщения в литературе, что чем в более раннем возрасте дебютирует болезнь, тем она более склонна к двустороннему поражению; такие формы обычно прогностически неблагоприятны и, как правило, заканчиваются летально. Возможно это связано с незрелостью иммунной системы.<ref name="pmid16822651">{{cite journal |author=Andermann F, Farrell K.|title=Early onset Rasmussen's syndrome: a malignant, often bilateral form of the disorder|journal= Epilepsy Res. |volume=70 |issue= Suppl 1 |pages=S259-62 |year=2006 Aug|pmid=16822651 |doi=}}</ref> Описан случай развития анапластической эпиндимомы на фоне энцефалита Расмуссена, однако причинно-следственную связь между этими двумя состояниями установить пока трудно.<ref name="pmid15928965">{{cite journal |author=Kumar R, Wani AA, Reddy J, Pal L, ''et al.''|title=Development of anaplastic ependymoma in Rasmussen's encephalitis: review of the literature and case report|journal= Childs Nerv Syst. |volume=22 |issue=4 |pages=416-9 |year=2006 Apr|pmid=15928965 |doi=}}</ref>
== Эпоним ==
Болезнь названа по имени американского нейрохирурга Теодора Рассмуссена, описавшего ее в 1958 г.<ref name="pmid13566382">{{cite journal |author=Rasmussen T, Olszewski J, Lloyd-Smith D |title=Focal seizures due to chronic localized encephalitis |journal=Neurology |volume=8 |issue=6 |pages=435–45 |year=1958 |pmid=13566382 |doi=}}</ref>
== Примечания ==
{{примечания|2|height=220}}
== Внешние ссылки ==
* [http://www.neuro.net.ru/bibliot/b002/rasmuss.html Хронический прогрессирующий очаговый энцефалит Расмуссена]
* [http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/2423.html Теодор Браун Расмуссен] (статья на англ. яз.)
* [http://brain.oxfordjournals.org/cgi/content/full/128/3/454 Европейский консенсус по патогенезу, диагностике и лечению энцефалита Расмуссена, 2005] (статья на англ. яз.)
== См. также ==
* [[Энцефалит]]
* [[Клещевой энцефалит]]
* [[Эпилепсия]]
* [[Туберозный склероз]]
{{Воспалительные болезни}}
| |||