Проект:Избранные статьи/Запросы на кураторство: различия между версиями

м
откат правок 88.80.38.187 (обс) к версии Ohlumon
м (откат правок 88.80.38.187 (обс) к версии Ohlumon)
== Архитектура великого княжества Литовского ==
Не может ли посмотреть статью куратор {{u|Vladimir Solovjev}}?--[[User:Ohlumon|Ohlumon]] 19:23, 7 января 2013 (UTC)
 
== Импрессионные переломы дистального эпиметафиза большеберцовой кости при переломе лодыжек ==
 
'''Материал и методы.''' Нами изучены результаты лечения у 199 пострадавших с переломами лодыжек, лечившихся в травматологическом стационаре на сроке от 1 до 4 лет. Удельный вес больных, лечившихся по поводу травмы лодыжек, составил 7,5%. Преобладающее количество составили пациенты в возрасте от 20 до 45 лет – 59,7 % случаев, от 45 лет и старше – 40,3% случаев. Среди них мужчин - 51,4 %, женщин - 48,6 %. В 60 % случаев травма была признана бытовой.
Отдаленные результаты проведенных на современном уровне лечебных мероприятий квалифицированными специалистами оценивались по методике Любошица-Матисса: хорошие результаты достигнуты при лечении 30,7 % (61 больных), удовлетворительные – при лечении 57,2 % (114 больных), неудовлетворительные – при лечении 12,1 % (24 больных). Неудовлетворительные результаты в основном наблюдались при пронационных переломах с подвывихом стопы, разрывом дистального межберцового синдесмоза, в результате которых по окончанию сроков лечения возникли вальгусные установки стопы. Среди изученных в отдаленном периоде пациентов пронационные переломы составили 43,7 % (87 человек из 199).
Нами изучены рентгенограммы пациентов с пронационными переломами, на которых мы определяли угол между осью диафиза большеберцовой кости и поверхностью блока таранной кости [2] при госпитализации, после репозиции и в динамике в периоды от одного до двух лет с момента травмы (табл. 1).
Таблица 1
Угол вальгусной установки в голеностопном суставе
при пронационных переломах
От 00 до 40 От 50 до 100 От 110 Всего
До репозиции 42 чел (48,3%) 18 чел (20,7%) 27 чел (31%) 87 чел (100%)
После лечения 55 чел (63,2%) 18 чел (20,7%) 14 чел (16,1%) 87 чел (100%)
 
Анализ результатов показал, что вальгусная установка стопы (пронационный перелом – завершенный Дюпюитрена или незавершенный) возникает, как правило, когда повреждается дистальный межберцовый синдесмоз (рис.1). При этом происходит импрессионная деформация наружной половины суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Выраженная импрессионная деформация на рентгенограмме (рис.2) видна на первичных снимках и остается после поздней репозиции. Менее выраженные изменения (после репозиции) можно подтвердить или отвергнуть при сравнительном рентгенологическом исследовании. Появление импрессионных изменений на контрольной рентгенограмме после репозиции мы расцениваем как первично полученную импрессию.
Крайне редко импрессионные изменения возникают при супинационных переломах.
Отдаленный результат при клиническом исследовании показал, что угол вальгусной установки от 1 до 40 не оказывает существенного влияния на функцию голеностопного сустава и практические результаты лечения пациентов были оценены как хорошие. Вальгусная деформация более 110 в ближайшие сроки (1-2 года) приводит к резкому нарушению функции голеностопного сустава, болевому синдрому (неудовлетворительный результат). Деформация 5-100 провоцирует раннее развитие посттравматического ДОА голеностопного сустава, болевой синдром.
 
'''Результаты и обсуждение.''' Нами проведено изучение сравнительной механической прочности анатомических препаратов большеберцовой кости (кортикальная пластинка и губчатая кость) на разрыв (на установке УМРА-1) при стандартных технических условиях одноосного растяжения и корреляция полученных данных с плотностью губчатой кости по данным СКТ. В результате проведенных исследований нам удалось выявить, что наиболее слабое место в дистальном эпиметафизе большеберцовой кости – это наружная и задняя поверхность. На серии спиральных компьютерных томограмм, выполненных на 64-срезовом спиральном компьютерном томографе LightSpid VCT «GE» (СКТ), нами выявлено, что оптическая плотность губчатой кости над поверхностью субхондрального слоя дистального эпиметафиза большеберцовой кости в латеральной половине меньше, чем в медиальной. Мы определили, что наиболее слабое место в дистальном эпиметафизе большеберцовой кости – это наружная и задняя поверхность (рис. 3). Двумя этими причинами можно объяснить причины преимущественной импрессии наружной половины суставной поверхности дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
Заметим, что в обычных условиях (вне травмы) неравномерность оптической плотности не влияет на износ хряща - в процессе жизни происходит равномерное снижение его высоты, связанное с возрастом. Следовательно, имеется какая-то сила, которая создает равные условия нагрузки на латеральную и медиальную половины дистального эпиметафиза большеберцовой кости в области голеностопного сустава. Расчеты показывают, что равномерная прочность в области голеностопного сустава в обычных (вне травмы) условиях возможна за счет дистального межберцового синдесмоза и, естественно, малоберцовой кости, к которой прикрепляются эти связки. Волокна этой связки наподобие канатов, растягивающих матерчатую палатку (рис. 3 справа), создают дополнительную прочность в зоне дистального эпиметафиза большеберцовой кости. Данным заключением мы подтвердили теорию «биологической напряженной целостности» [7], когда оболочка (кортикальная пластинка переменной толщины) и стропила (трабекулы губчатого вещества) внутри оболочки создают значительную прочность кости в целом, а связки вне этой оболочки, прикрепляющиеся к ней, усиливают прочность в частности дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
Таким образом, импрессионные переломы в области дистального эпиметафиза большеберцовой кости возможны при пронационных переломах лодыжек с повреждением дистального межберцового синдесмоза. Полноценно проведенное лечение пронационных переломов лодыжек должно включать, в первую очередь, определение возможной степени импрессии; во вторую очередь, «борьбу» с импрессионными изменениями, т.е. восстановление «оболочки» дистального эпиметафиза; в третьих, создание «биологической напряженной целостности» за счет восстановления связок дистального межберцового синдесмоза и размера (длины!) наружной лодыжки (малоберцовой кости).
Эта сложная задача требует дальнейших исследований, в частности, в области создания оптимальных металлических конструкций, способов костной пластики и тактических решений. Для выбора правильной тактики лечения мы разработали унифицированную трехстепенную классификацию импрессионных переломов нижних конечностей. Применительно к переломам лодыжек, классификация представлена на рис. 4. На основании степени импрессии выстраивается тактика лечения конкретного пациента.
 
Список использованной литературы
1. Федоров, В.Г. ШарпарьВ.Д. Новое в патогенезе переломов лодыжек // Современное искусство медицины – 2012 - № 3 (5) – С. 75-80
2. Федоров В.Г., Наумов С.М. Анализ результатов лечения больных с переломами лодыжек // Вiйськова медицина Украïни. 3.2009. Том 9. С. 66-72.
3. Федоров В.Г. Причины наиболее частого формирования импрессии наружной поверхности дистального плато большеберцовой кости / В.Г.Федоров [и др.] // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2011. Т.IV, № 1. С. 107-110.