Энцефалит Расмуссена: различия между версиями
| [отпатрулированная версия] | [отпатрулированная версия] |
Содержимое удалено Содержимое добавлено
Naduxas (обсуждение | вклад) →Клиническая картина: Исправил ошибку в слове Метки: с мобильного устройства из мобильной версии |
MBHbot (обсуждение | вклад) м replaced: ее → её (2) |
||
Строка 17:
== Этиология и патогенез ==
Точная [[этиология]] заболевания неизвестна. Первоначально были выдвинуты 3 ключевых фактора, которые инициируют и поддерживают прогрессирование патологического процесса в центральной нервной системе: [[вирусы]], [[Аутоиммунные заболевания|аутоиммунные]] [[антитела]] и аутоиммунные цитотоксические [[Лимфоциты|Т-лимфоциты]].<ref name="pmid12084008">{{cite journal |author=Bien CG, Elger CE, Wiendl H.|title=Advances in pathogenic concepts and therapeutic agents in Rasmussen's encephalitis|journal= Expert Opin Investig Drugs. |volume=11 |issue=7 |pages=981-9 |year=2002 |pmid=12084008 |doi=}}</ref><ref name="pmid15575078">{{cite journal |author=Hart Y.|title=Rasmussen's encephalitis|journal= Epileptic Disord.|volume=6 |issue=3 |pages=133-44 |year=2004 Sep|pmid=15575078 |doi=}}</ref><ref name="pmid15924075">{{cite journal |author=Bahi-Buisson N, Nabbout R, Plouin P, ''et al.''|title=[Recent advances in pathogenic concepts and therapeutic strategies in Rasmussen's encephalitis]|journal= Rev Neurol (Paris). |volume=161 |issue=4 |pages=395-405 |year=2005 Apr|pmid=15924075 |doi=}}</ref> Возможна роль [[цитомегаловирус]]ов, которые были выделены из коры головного мозга взрослых пациентов.<ref name="pmid8382920"/>
В настоящее время все больше ученых склоняются к аутоиммунной концепции [[патогенез]]а энцефалита,<ref name="pmid15866428">{{cite journal |author=Freeman JM.|title=Rasmussen's syndrome: progressive autoimmune multi-focal encephalopathy|journal= Pediatr Neurol. |volume=32 |issue=5 |pages=295-9 |year=2005 May|pmid=15866428 |doi=}}</ref> непосредственную роль в котором играют цитотоксические Т-лимфоциты. Среди прямых родственников больных энцефалитом Расмуссена также встречаются больные с другими аутоиммунными болезнями, например, [[болезнь Бехчета|болезнью Бехчета]], что предполагает вовлечение общих генетических факторов таких, как HLA-галотипы.<ref name="pmid19017575">{{cite journal |author=Kinay D, Bebek N, Vanli E, Gurses C, ''et al.''|title=Rasmussen's encephalitis and Behcet's disease: autoimmune disorders in first degree relatives|journal= Epileptic Disord. |volume=10|issue=4 |pages=319-24 |year=2008 Dec|pmid=19017575 |doi=}}</ref>
В [[1990-е|90-е годы]] XX века появились некоторые доказательства связи энцефалита Расмуссена с антителами к [[Глутаминовая кислота#Глутаматные рецепторы|глутаматному рецептору]] [[:en:GRIA3|GRIA3]] (GluR3),<ref name="pmid8036512">{{cite journal |author=Rogers SW, Andrews PI, Gahring LC, ''et al.'' |title=Autoantibodies to glutamate receptor GluR3 in Rasmussen's encephalitis |journal=Science |volume=265 |issue=5172 |pages=648–51 |year=1994 |pmid=8036512 |doi=10.1126/science.8036512}}</ref><ref name="pmid14598051">{{cite journal |author=Granata T.|title=Rasmussen's syndrome|journal= Neurol Sci.|volume=24 |issue=Suppl 4|pages=S239-43 |year=2003 Oct |pmid=14598051 |doi=}}</ref> но недавние исследования не нашли этому подтверждение<ref name="pmid15249609">{{cite journal |author=Watson R, Jiang Y, Bermudez I, ''et al.'' |title=Absence of antibodies to glutamate receptor type 3 (GluR3) in Rasmussen encephalitis |journal=Neurology |volume=63 |issue=1 |pages=43–50 |year=2004 |pmid=15249609 |doi=}}</ref>. Возможно, в [[патогенез]] заболевания вносят вклад аутоантитела к ε2-субъединице глутаматных [[NMDA-рецептор]]ов (GluRepsilon2), которые были обнаружены в [[Сыворотка крови|сыворотке крови]] и [[ликвор]]е больных энцефалитом Расмуссена, причем их титр напрямую коррелировал с частотой эпилептических припадков. Rougier A. с соавт. (2007), наоборот, полагают, что пока не выявлено прямой связи между эпилептическими и воспалительными процессами.<ref name="pmid17337926">{{cite journal |author=Rougier A, Vital A, Michel V,''et al.''|title=Refractory occipital lobe epilepsy treated by surgery in a child with chronic encephalitis|journal= Pediatr Neurosurg. |volume=43|issue=2|pages=130-3 |year=2007|pmid=17337926 |doi=}}</ref> Обнаруженные аутоантитела возможно станут диагностическим маркёром энцефалита Расмуссена,<ref name="pmid15987271">{{cite journal |author=Takahashi Y, Mori H, Mishina M, ''et al.''|title=Autoantibodies and cell-mediated autoimmunity to NMDA-type GluRepsilon2 in patients with Rasmussen's encephalitis and chronic progressive epilepsia partialis continua|journal= Epilepsia. |volume=46 |issue=Suppl 5 |pages=152-8 |year=2005|pmid=15987271 |doi=}}</ref> однако они, как и антитела к GluR3 и другим нейромолекулам, не являются специфичными для энцефалита Расмуссена. Например, у больного аутоиммунным менингоэнцефалитом были обнаружены антитела как к ε2-, так и δ2-субъединице (GluRdelta2), что клинически проявлялось электрическим [[Эпилептический статус|эпистатусом]], малыми изменениями на [[Магнитно-резонансная томография|МРТ]] и хорошим ответом на пульс-терапию метилпреднизолоном. Однако эти клинические особенности в корне отличаются от таковых при энцефалите Расмуссена.<ref name="pmid18210863">{{cite journal |author=Tomioka S, Shimono M, Kato A,''et al.''|title=[A 16-year-old boy with meningoencephalitis with auto-antibody against glutamate receptor]|journal= No To Hattatsu. |volume=40|issue=1|pages=42-6 |year=2008 Jan|pmid=18210863 |doi=}}</ref> Антитела к GluRepsilon2 определялись в течение 6 месяцев от начала манифестации эпиприпадков у всех больных энцефалитом Расмуссена, и лишь у некоторых пациентов — в хронической стадии. Это позволяет предположить, что антитела к GluRepsilon2 вовлечены в патологические процессы лишь на начальной стадии.<ref name="pmid18409535">{{cite journal |author=Takahashi Y, Kubota Y, Yamasaki E,''et al.''|title=[Rasmussen encephalitis and non-herpetic acute limbic encephalitis]|journal= Rinsho Shinkeigaku. |volume=48|issue=3|pages=163-72 |year=2008 Mar|pmid=18409535 |doi=}}</ref>
Другие авторы исследовали экспрессию про- и антивоспалительных [[цитокин]]ов и охарактеризовали подтипы Т-лимфоцитов у больных энцефалитом. Osorio I. с соавт. (2007) в ходе своих экспериментов установили, что энцефалит Расмуссена опосредован через Tc2 поляризацию иммунного ответа, и иммуногистопатология, естественное течение и эволюция клинической картины (хроническая, ступенеобразная прогрессия) отражают двойственность/плеотротность действия [[интерлейкин]]а-10, которое, в зависимости от состояния активации иммунной системы, может быть либо цитолитическим, либо иммуносупрессивным. Они также нашли, что лимфоцитарный [[инфильтрат]] в пораженных участах мозга состоит, в основном, из CD3<sup>+</sup> и CD8<sup>+</sup> Т-клеток.<ref name="pmid17070736">{{cite journal |author=Osorio I, Shnyra A, Santacruz K, ''et al.''|title=Rasmussen's encephalitis: interleukin-10-dependent Tc2 cell polarization may explain its pathophysiology and clinical course|journal= Epilepsy Behav. |volume=10|issue= 1|pages=206-11 |year=2007 Feb|pmid=17070736 |doi=}}</ref>
== Патоморфология ==
Действующие гистопатологические критерии энцефалита Расмуссена включают: преобладание Т-клеточной инфильтрации, активация микроглии, гибель нейронов (апоптоз с последующим значительным снижением их количества) и астроцитарная активация. Апоптоз астроцитов и последующая их гибель как в коре, так и в белом веществе, являются специфичным для энцефалита Расмуссена. Подобная особенность не найдена при других болезнях (паранеопластический энцефаломиелит, склероз аммонова рога, очаговая дисплазия коры). Эксперименты ''in vitro'' предположили, что гибель астроцитов обусловлена антителами к GluR3, однако исследования ''in vivo'' дают основания думать о специфической атаке цитотоксических Т-лимфоцитов как о возможном механизме гибели астроцитов. Гибель астроцитов ведет к дисфункции нейронов, индукции припадков и ускоренной смерти нервных клеток.<ref name="pmid17503512">{{cite journal |author=Bauer J, Elger CE, Hans VH,''et al.''|title=Astrocytes are a specific immunological target in Rasmussen's encephalitis|journal= Ann Neurol. |volume=62|issue=1|pages=67-80 |year=2007 Jul|pmid=17503512 |doi=}}</ref>
В головном мозге больных недавно обнаружена обширная активация Iba1<sup>+</sup> микроглии, особенно в участках, значительно измененных склерозом, причем она была более выражена при энцефалите Расмуссена, чем при корковой дисплазии и [[Туберозный склероз|туберозном склерозе]]. Однако, не выявлено качественной связи между иммуноокраской на Iba1 и присутствием CD8<sup>+</sup> цитотоксических Т-лимфоцитов, а также статистической связи с клиническими вариациями эпилепсии такими, как длительность припадков и их частота.<ref name="pmid19285133">{{cite journal |author=Wirenfeldt M, Clare R, Tung S, ''et al.''|title=Increased activation of Iba1+ microglia in pediatric epilepsy patients with Rasmussen's encephalitis compared with cortical dysplasia and tuberous sclerosis complex|journal= Neurobiol Dis. |volume=34|issue=3 |pages=432-40 |year=2009 Jun|pmid=19285133 |doi=}}</ref>
== Клиническая картина ==
Энцефалит Расмуссена характеризуется резистентными к лечению фокальными эпилептическими припадками, часто сопровождается кожевниковской эпилепсией ([[:en:Epilepsia partialis continua|''epilepsia partialis continua'']] — на фоне постоянного [[гиперкинез]]а появляются генерализованные эпилептические припадки с потерей сознания), прогрессирующим односторонним двигательным дефектом ([[Парез|гемипарез]]), нарушением речи (при поражении доминантного полушария), [[слабоумие]]м. На [[ЭЭГ]] регистрируется медленная активность над всей поверхностью пораженного полушария. Нейровизуализация выявляет очаговую гиперинтенсивность в белом веществе и атрофию коры островковой доли.<ref name="pmid15924075"/> На начальных стадиях болезни могут возникнуть сложности с интерпретацией данных нейровизуализации, например, они могут напоминать очаговую корковую дисплазию. Однако исследования в динамике помогают поставить правильный диагноз.<ref name="pmid19517119">{{cite journal |author=Chiang KL, Wong TT, Kwan SY,''et al.''|title=Finding on brain MRI mimicking focal cortical dysplasia in early Rasmussen's encephalitis: a case report and review|journal= Childs Nerv Syst |volume=|issue=|pages= |year=2009 Jun 11 [Epub ahead of print]|pmid=19517119 |doi=}}</ref>
В дополнение к хорошо изученным клиническим проявлениям энцефалита недавно были выявлены некоторые особенности, характерные для больных из развивающихся стран: изолированная кожевниковская эпилепсия языка, которая исчезала после кортикальной резекции, двустороннее поражение мозга, атрофия [[Чечевицеобразное ядро|скорлупы]] и отсутствие гемипареза, несмотря на длительное течение болезни.<ref name="pmid19546013">{{cite journal |author=Ramesha KN, Rajesh B, Ashalatha R,''et al.''|title=Rasmussen's encephalitis: Experience from a developing country based on a group of medically and surgically treated patients|journal= Seizure |volume=|issue=|pages= |year=2009 Jun 20 [Epub ahead of print]|pmid=19546013 |doi=}}</ref> Описаны гистологически подтвержденные случаи благоприятного течения энцефалита без прогредиентности, которые проявлялись в основном фокальными эпиприпадками без существенного двигательного дефицита и хорео-дистоническими гиперкинезами. У большинства больных дебют заболевания при этом был в поздним.<ref name="pmid18227418">{{cite journal |author=Gambardella A, Andermann F, Shorvon S,,''et al.''|title=Limited chronic focal encephalitis: another variant of Rasmussen syndrome?|journal= Neurology. |volume=70|issue=5|pages=374-7 |year=2008 Jan 29|pmid=18227418 |doi=}}</ref>
Строка 45:
Европейский консенсус<ref name="pmid15689357"/> также выделил следующие особенности эпилепсии при энцефалите Расмуссена: 1) полиморфизм припадков у конкретного больного; 2) частое возникновение кожевниковской эпилепсии; и 3) резистентность припадков, особенно кожевниковской эпилепсии, к лекарственным препаратам. Различная семиология припадков, часто выявляемая при наблюдении за пациентом на протяжении длительного времени, лучше всех объясняется маршем эпилептического очага по полушарию мозга, что подтверждено серийными нейровизуализационными исследованиями. За исключением редких случаев двустороннего энцефалита, все припадки происходят лишь из одного полушария. Парциальные простые моторные припадки, вовлекающие одну сторону тела, и последующие вторично-генерализованные тонико-клонические судороги являются наиболее типичными. Реже бывают парциальные сложные (с автоматизмами или с последующим односторонним моторным вовлечением), постуральные и соматосенсорные припадки.
''Epilepsia partialis continua'' возникает у 56-92% больных на каком-либо этапе течения энцефалита. Первоначально
=== Особенности у взрослых ===
Несмотря на то, что формы с поздним началом могут походить на ранние, симптомы при этом прогрессируют медленно и неврологический дефицит более вариабельный. Для взрослой формы характерно вовлечение [[Затылочная доля|затылочной доли]], двустороннее поражение [[Полушария мозга|полушарий]], клиника височной эпилепсии, наличие двигательных расстройств в начале болезни. Хирургическое лечение (см. ниже) не столь эффективно, как у детей,<ref name="pmid17571025">{{cite journal |author=Jaillon-Riviere V, Dupont S, Bertran F, ''et al.''|title=[Late onset Rasmussen's syndrome: clinical and therapeutic characteristics]|journal= Rev Neurol (Paris). |volume=163 |issue=5 |pages=573-80 |year=2007 May|pmid=17571025 |doi=}}</ref> однако внутривенное введение [[иммуноглобулин]]а дает хорошие результаты.<ref name="pmid17001818" /> У взрослых возможно двухфазное течение энцефалита: например, у больного в дебюте были припадки и левосторонняя дискинезия, а через год присоединились нарушения речи. Серийная [[Магнитно-резонансная томография|МРТ]] и [[Позитронно-эмиссионная томография|ПЭТ]] показали в начале поражение правого полушария, а затем вовлечение левого.<ref name="pmid17853478">{{cite journal |author=de Leva MF, Varrone A, Filla A,''et al.''|title=Neuroimaging follow-up in a case of Rasmussen's encephalitis with dyskinesias|journal= Mov Disord. |volume=22|issue=14|pages=2117-21 |year=2007 Oct|pmid=17853478 |doi=}}</ref>
Для взрослой формы также характерен атипизм ЭЭГ-паттерна: например, стандартная ЭЭГ может не «видеть» электрический эпилептический статус, в то время как субдурально расположенные электроды могут его зарегистрировать.<ref name="pmid18782691">{{cite journal |author=Fattouch J, Di Bonaventura C, Di Gennaro G, ''et al.''|title=Electrical status epilepticus "invisible" to surface EEG in late-onset Rasmussen encephalitis|journal= Epileptic Disord. |volume=10|issue=3 |pages=219-22 |year=2008 Sep|pmid=18782691 |doi=}}</ref>
Villani F. с соавт.(2006), изучив случаи заболевания в Италии, выделили 2 анатомо-электрофизиологических варианта энцефалита у взрослых: «эпилептический» — характеризуется фокальными моторными эпиприпадками, и «миоклонический» — проявляется в основном очаговыми корковыми миоклонусами. Односторонний неврологический дефицит и атрофия мозга прогрессируют при обоих вариантах, но более выражены и раньше заметны при «эпилептическом».<ref name="pmid17239105">{{cite journal |author=Villani F, Pincherle A, Antozzi C,''et al.''|title=Adult-onset Rasmussen's encephalitis: anatomical-electrographic-clinical features of 7 Italian cases|journal= Epilepsia. |volume=47|issue= Suppl 5|pages=41-6 |year=2006|pmid=17239105 |doi=}}</ref>
Строка 58:
== Диагностика ==
Диагноз энцефалита Расмуссена основывается на клинических, электрофизиологических (ЭЭГ) и морфологических критериях (МРТ, в некоторых случаях — гистопатология). У большинства хронических больных (т.е. с длительностью заболевания более 1 года) дифференциальный диагноз не сложен. Однако практическое значение имеет ранняя диагностика энцефалита, т.е. перед тем, как прогрессирующие [[гемиатрофия]] и неврологический дефект станут явными. Ранняя диагностика также необходима для начала [[Иммуносупрессия|иммуносупрессивной терапии]], которая может быть наиболее эффективна на начальной стадии болезни. Поэтому формальные диагностические критерии должны быть доступны как для идентификации ранних, так и хронических случаев. Возраст дебюта болезни не включен в эти критерии, хотя следует подчеркнуть, что энцефалит, главным образом, начинается в детстве.
В [[1994 год]]у были предложены формальные диагностические критерии энцефалита Расмуссена.<ref name="pmid8208394">{{cite journal |author=Hart YM, Cortez M, Andermann F, Hwang P, ''et al.''|title=Medical treatment of Rasmussen's syndrome (chronic encephalitis and epilepsy): effect of high-dose steroids or immunoglobulins in 19 patients|journal= Neurology. |volume=44|issue= 6|pages=1030-6 |year=1994 Jun|pmid=8208394 |doi=}}</ref> В последующем они были дополнены Европейским консенсусом<ref name="pmid15689357"/> и являются действующими в настоящее время. Эти критерии имеют следующие цели: 1) позволяют диагностировать энцефалит на всех стадиях; 2) делают доступной раннюю диагностику и, следовательно, раннее решение о начале специфического лечения (хирургическое или иммуннотерапия); и 3) ограничивают использование [[Биопсия|биопсии]] мозга только теми случаями, при которых точный диагноз не может быть поставлен посредством других методов. Для достижения этих целей был создан двуступенчатый подход, представленный в таблице 1.
Строка 198:
== Эпоним ==
Болезнь названа по имени американского нейрохирурга Теодора Рассмуссена, описавшего
== Примечания ==
| |||