Обезвоживание организма: различия между версиями

Парентеральная терапия умеренной или тяжелой формы обезвоживания включает 2 фазы: начальная фаза (1-2 часа) и основная фаза регидратации. Целью '''начальной фазы''' является восстановление внутрисосудистого объёма и, таким образом, улучшение перфузии и ренальной (почечной) функции, реверсия тканевой [[Гипоксия|гипоксии]], метаболического [[ацидоз]]а и повышенного [[Антидиуретический гормон|аргинина-вазопрессина]]. Независимо от типа обезвоживания (изотоническое, гипертоническое, гипотоническое) изотонический раствор (0.9 % NaCl) 20 мл/кг/час является наиболее быстрым и эффективным средством увеличения внутрисосудистого объёма в острых случаях. В шоковом или близком к шоковому состоянии терапия носит более агрессивный характер (''См. [[Шок]]''). Пациент в быстрой последовательности должен получить от 2 до 4 [[болюс]]ов по 20 мл/кг изотонического раствора в течениитечение 20-30 минут. После каждого болюса состояние организма оценивается и если признаки и симптомы внутрисосудистого истощения сохраняются, следующий внутривенный болюс 20 мл/кг изотонического раствора необходимо применить в течениитечение 20-30 минут. После чего пациент направляется в больницу. Предложение мер по применению до 4 болюсов изотонического раствора для быстрого восстановления объёма межклеточной жидкости это изменения в рекомендациях для терапии обезвоживания. Необходимо избегать избыточного применения растворов в отношении детей с аномалиями сердца, чтобы не спровоцировать [[Острая сердечная недостаточность|острую сердечную недостаточность]]. Этот способ позволяет также понизить уровень аргинина-вазопрессина и вероятность гипонатриемии при последующем лечении даже если применяется раствор 0,45 % NaCl (0,5 изотонического раствора) вместо изотонического раствора для корректировки остающегося дефицита и обеспечения поддержки состояния. Практика введения до 4 болюсов изотонического раствора (0.9 % NaCl) сравнительно менее обоснована чем более распространенная стандартная практика регидратации одним-двумя болюсами<ref>Freedman S.B., Parkin P.C., Willan A.R., Schuh S. Rapid versus standard intravenous rehydration in pediatric gastroenteritis: pragmatic blinded randomised clinical trial. BMJ. 2011</ref> Все способы оральной регидратации основаны на гипотонических растворах содержащих ионы натрия в концентрации 45-75 мэкв/л.

Во '''второй фазе''' регидратации оставшийся дефицит жидкости и электролитов компенсируется исходя из абсолютных значений потери организмом жидкости. Регидратация осуществляется с учетом ежедневных потерей жидкости и других форм расхода жидкости (''см. раздел «Повышенные/пониженные потребности в жидкости»''). Следует учитывать количество жидкости введенного болюсами изотонического раствора, поскольку, уже этими болюсами может быть восстановлен необходимый организму объём жидкости. Каждый болюс 20 мл/кг изотонического раствора компенсирует 2 % обезвоживание (потеря веса 2 % см таблицу выше). Таким образом, три болюса 20 мл/кг изотонического раствора компенсируют 6 % обезвоживание и в случае умеренного обезвоживания (потеря веса около 6 %) может полностью компенсировать дефицит жидкости. Существуют различные стратегии регидратации. При одних стратегиях существует практика покрытие половины потребности организма в течениитечение первых 8 часов и оставшиеся потребности в течениитечение последующих 16 часов; при других стратегиях регидратация производится равномерно на протяжении всего регидратационного периода. Как правило, дефицит жидкости компенсируют в течениитечение 24 часов. Однако из этого правила существуют исключения. Так при диснатриемии (отклоняющийся от нормы в сторону повышения или понижения уровень сыворотки ионов натрия) поскольку происходит медленное возвращение уровня натриевой сыворотки (12 мэкв за 24 часа, то есть 0,5 мэкв в час) может потребоваться продление периода регидратации от 48 до 72 часов.

Для большинства пациентов с гипонатриемией лечение изотоническим раствором (0.9 % NaCl) с 5 % декстрозой достаточно для восстановления уровня сыворотки. Гипертонический солевой раствор (3 % содержащий Na 513 мэкв/л) используется при симптоматической гипонатриемии (пациенты со [[спазм]]ами). Гипертонический солевой раствор вводится внутривенно 3,0 мл/кг 3 % раствора в течениитечение 15-30 мин. или до прекращения спазмов. Такой объём 3 % раствора повышает натриевую сыворотку на примерно 2,5 мэкв/л и этого достаточно для повышения уровня натриевой сыворотки при котором тяжелые признаки и симптомы улучшаются. Эта доза может быть введена повторно если не наблюдается улучшения симтомов связанных с центральной нервной системой. Остающаяся гипонатриемия исправляется более медленными мерами, чтобы рост натриевой сыворотки не превышал 12 мэкв/л за 24 часа. Более высокие темпы повышения натриевой сыворотки, особенно если гипонатриемия продолжительная, потенциально может привести к [[Демиелинизация|демиелинизации]] [[Варолиев мост|варолиевого моста]].

Расчет потребности организма в регидратационных растворах при оральной регидратации в педиатрии осуществляется следующим образом. При легком обезвоживании (потеря веса тела до 5 %, у подростков и взрослых до 3 %) для регидратации организма вводится 50 мл/кг регидратационного раствора (в течениитечение 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый [[Понос|диарейный стул]] и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети употребляющие твердую пищу должны продолжать прием привычной диеты. При умеренном обезвоживании (потеря веса тела до 10 %, у подростков и взрослых до 6 %) для регидратации организма вводится 100 мл/кг регидратационного раствора (в течениитечение 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый [[Понос|диарейный стул]] и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети употребляющие твердую пищу должны продолжать прием привычной диеты. Малые объёмы раствора по 5-15 мл.вводятся шприцом или ложкой каждые 2-5 минут с тем чтобы обеспечить получение ребёнком 150—300 мл за час при продолжающейся рвоте. Если обезвоживание снижается рвота уменьшается, что дает возможность увечить прием регидратационных растворов. При оральной регидратации частота и объём поноса обычно увеличивается в начальный период регидратационных мероприятий. Целью регидратации является не снижение поноса, но снижение уровня обезвоживания, что само приводит к снижению поноса. Голодание не может считаться нормальной практикой и больной должен быть возвращен к нормальному потреблению пищи как только это становится возможным.