Обезвоживание организма: различия между версиями

При лечении необходимо учитывать следующее: 1) нормальные потребности в жидкости и электролитах, 2) дефицит жидкости и электролитов, связанный с течением болезни, 3) продолжающиеся потери жидкости и электролитов. Чаще всего продолжающиеся потери связаны с рвотой и диареей. Потери от [[Диарея|диареи]] могут достигать 10 мл на кг на один стул, потери от [[Рвота|рвоты]] — 5 мл на кг на один эпизод рвоты. Другие формы продолжающихся потерь могут быть связаны с [[ожог]]ами, засасыванием [[Желудочный сок|желудочного сока]] [[Зондирование желудка|назогастральным зондом]], гипервентиляцией, лихорадкой. Оценка потерь жидкости практически всегда носит приблизительный характер, поэтому необходимы повторная оценка и контроль [[Показатели жизненно важных функций|основных показателей состояния организма]].

Растворы при обезвоживании вводятся [[:en:Enteral administration|энтерально]] или [[Парентеральное введение лекарственных средств|парентерально]]. При легком и умеренном обезвоживании предпочтительно пероральное введение раствора регидратационных солей<ref name="диарея">[http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0007/130696/9244593181R.pdf ЛЕЧЕНИЕ ДИАРЕИ. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена] / ВОЗ, Департамент здоровья и развития детей и подростков, 2006 ISBN 978 92 459318 9</ref>. При тяжелом обезвоживании, если пероральное введение безуспешно (по причине неукротимой рвоты или летаргии), при [[шок]]овом состоянии или при развивающемся шоке, при подозрении на анатомические дефекты ([[:en:Pyloric stenosis|пилоростеноз]], [[илеус]]) осуществляется парентеральная терапия, введение раствора регидратационных солей через назогастральный зонд или внутривенная инфузия растворов лактата Рингера (раствор Хартмана для инъекций), «Dhaka», «Darrow».<ref name="диарея"/>. Распространенный метод терапии пациентов, госпитализированных с обезвоживанием организма, — введение внутривенно растворов, начинающееся с 1-2 болюсов [[Изотонический раствор|изотонического раствора]] из расчета 20 мл/кг. В течение последующих 24-48 часов, до тех пор, пока пациент не сможет принимать растворы перорально, применяют натриевый раствор различных концентраций (обычно 0,45 % NaCl), смешанный с 5 % [[декстроза|Д-глюкозой]]. Холлидей указывает на то., что лечение обезвоживания организма должно быть направлено прежде всего на быстрое восстановление межклеточных жидкостей, после которого должна осуществляться пероральная регидратационная терапия<ref>{{cite pmid|17175577}}</ref>. Мориц и другие педиатры-нефрологи и врачи-реаниматологи предлагают воздерживаться от применения натриевых растворов различных концентраций в отношении госпитализированных детей и полагаться при лечении исключительно на изотонический раствор<ref>{{cite pmid|22007008}}</ref>.

Парентеральная терапия умеренной или тяжелой формы обезвоживания включает 2 фазы: начальная фаза (1-2 часа) и основная фаза регидратации. Целью '''начальной фазы''' является восстановление внутрисосудистого объёма и, таким образом, улучшение перфузии и ренальной (почечной) функции, реверсия тканевой [[Гипоксия|гипоксии]], метаболического [[ацидоз]]а и повышенного [[Антидиуретический гормон|аргинина-вазопрессина]]. Независимо от типа обезвоживания (изотоническое, гипертоническое, гипотоническое) изотонический раствор (0.,9 % NaCl) 20 мл/кг/час является наиболее быстрым и эффективным средством увеличения внутрисосудистого объёма в острых случаях. В шоковом или близком к шоковому состоянии терапия носит более агрессивный характер (''См. [[Шок]]''). Пациент в быстрой последовательности должен получить от 2 до 4 [[болюс]]ов по 20 мл/кг изотонического раствора в течение 20-30 минут. После каждого болюса состояние организма оценивается и если признаки и симптомы внутрисосудистого истощения сохраняются, следующий внутривенный болюс 20 мл/кг изотонического раствора необходимо применить в течение 20-30 минут., Послепосле чего пациент направляется в больницу. Предложение мер по применению до 4 болюсов изотонического раствора для быстрого восстановления объёма межклеточной жидкости - это изменения в рекомендациях для терапии обезвоживания. Необходимо избегать избыточного применения растворов в отношении детей с аномалиями сердца, чтобы не спровоцировать [[Острая сердечная недостаточность|оструюострой сердечнуюсердечной недостаточностьнедостаточности]]. Этот способ позволяет также понизить уровень аргинина-вазопрессина и вероятность гипонатриемии при последующем лечении, даже если применяется раствор 0,45 % NaCl (0,5 изотонического раствора) вместо изотонического раствора для корректировки остающегося дефицита и обеспечения поддержки состояния. Практика введения до 4 болюсов изотонического раствора (0.,9 % NaCl) сравнительно менее обоснована, чем более распространенная стандартная практика регидратации одним-двумя болюсами<ref>Freedman S.B., Parkin P.C., Willan A.R., Schuh S. Rapid versus standard intravenous rehydration in pediatric gastroenteritis: pragmatic blinded randomised clinical trial. BMJ. 2011</ref> Все способы оральной регидратации основаны на гипотонических растворах, содержащих ионы натрия в концентрации 45-75 мэкв/л.

Во '''второй фазе''' регидратации оставшийся дефицит жидкости и электролитов компенсируется, исходя из абсолютных значений потери организмом жидкости. Регидратация осуществляется с учетом ежедневных потерей жидкости и других форм расхода жидкости (''см. раздел «Повышенные/пониженные потребности в жидкости»''). Следует учитывать количество жидкости, введенного болюсами изотонического раствора, поскольку, уже этими болюсами может быть восстановлен необходимый организму объём жидкости. Каждый болюс 20 мл/кг изотонического раствора компенсирует 2 %-е обезвоживание (потеря веса 2 % - см. таблицу выше). Таким образом, три болюса 20 мл/кг изотонического раствора компенсируют 6 %-е обезвоживание и в случае умеренного обезвоживания (потеря веса около 6 %) может полностью компенсировать дефицит жидкости. Существуют различные стратегии регидратации. При одних стратегиях существует практика покрытиепокрытия половины потребности организма в течение первых 8 часов и оставшиесяоставшихся потребностипотребностей в течение последующих 16 часов; при других стратегиях регидратация производится равномерно на протяжении всего регидратационного периода. Как правило, дефицит жидкости компенсируют в течение 24 часов. Однако из этого правила существуют исключения. Так, при диснатриемии (отклоняющийся от нормы в сторону повышения или понижения уровень сыворотки ионов натрия), поскольку происходит медленное возвращение уровня натриевой сыворотки (12 мэкв за 24 часа, то есть 0,5 мэкв в час), может потребоваться продление периода регидратации от 48 до 72 часов.

Компенсация ионов натрия при обезвоживании зависит от его типа. При изотоническом обезвоживании дефицит жидкости, как правило, в полной мере компенсируют изотоническим раствором, также может использоваться солевой раствор, содержащий 110 мэкв ионов натрия на литр, также врачи используют изотонический раствор 0,5 (77 мэкв ионов натрия на литр). Для более точного расчета потребности в электролитах, поскольку выделяемые жидкости могут быть подвергнуты анализу, исходят из того, что адекватной компенсацией диареи при выделении до 10 мл/на кг за один стул является изотонический раствор 0,5. Этот расчет соответствует большинству случаев диареи, сопровождающей [[ротавирус]] и содержащей 30-40 мэкв ионов натрия на литр, а также [[:en:Enterotoxigenic Escherichia coli|энтеротоксигенной Escherichia coli]] ([[Кишечная палочка|кишечной палочки]]) содержащей 50-60 мэкв ионов натрия на литр; однако, содержание ионов натрия в стуле при [[Холера|холере]] составляет 90-120 мэкв ионов натрия на литр.

При '''гипертоническом обезвоживании''' у организма предполагается относительный дефицит воды, однако, потеря воды обычно сопровождается потерей ионов натрия. Объём воды, который требуется пациенту для восстановления нормального уровня сыворотки ионов натрия (145 мэкв/л), вычисляется по формуле:

Если уровень сыворотки ионов натрия превышает 170 мэкв/л, то в данной формуле меняют показатель избыточной воды 4 мл/кг на 3 мл/кг, для того, чтобы понизить уровень избыточного натрия. Избыточная вода, которой по данной формуле снабжается организм пациента, является лишь частью общих потребностей организма и не учитывает непрерывного процесса естественной потери организмом воды. Изменение гипертонического обезвоживания необходимо производить медленно, чтобы не допустить [[Отек мозга|отека мозга]], что может привести к [[Дислокация мозга|вклинению ствола головного мозга]] и смерти. При гипернатриемии расчет уровня сыворотки ионов натрия часто дает решение для ввода растворов на 2-м этапе лечения — 30 мэкв/л. Часто также применяют метод введения 0,45 % NaCl в 5 %-й декстрозе, чтобы обеспечить медленный процесс понижения сыворотки ионов натрия с последующим понижением концентрации ионов натрия в растворе 0,2 % NaCl. Периодический контроль электролитов важен для обеспечения медленного постепенного характера процесса снижения уровня ионов натрия, что бычтобы предупредить угрозы осложнений с мозгом человека.

При '''гипотоническом обезвоживании''', кроме потерь ионов натрия, характерномхарактерных для изотонического обезвоживания, возможны дополнительные потери. Дополнительное количество ионов натрия, кроме того количества, которое теряется при изотоническом обезвоживании, необходимое для восстановления нормального уровня сыворотки натрия (135 мэкв/л), вычисляется по следующей формуле:

Для большинства пациентов с гипонатриемией лечение изотоническим раствором (0.,9 % NaCl) с 5 %-й декстрозой достаточно для восстановления уровня сыворотки. Гипертонический солевой раствор (3 %, содержащий Na 513 мэкв/л) используется при симптоматической гипонатриемии (пациенты со [[спазм]]ами). Гипертонический солевой раствор вводится внутривенно 3,0 мл/кг 3 %-го раствора в течение 15-30 мин. или до прекращения спазмов. Такой объём 3 %-го раствора повышает натриевую сыворотку на примерно 2,5 мэкв/л и этого достаточно для повышения уровня натриевой сыворотки, при котором тяжелые признаки и симптомы улучшаются. Эта доза может быть введена повторно, если не наблюдается улучшения симтомовсимптомов, связанных с центральной нервной системой. Остающаяся гипонатриемия исправляется более медленными мерами, чтобы рост натриевой сыворотки не превышал 12 мэкв/л за 24 часа. Более высокие темпы повышения натриевой сыворотки, особенно если гипонатриемия продолжительная, потенциально может привести к [[Демиелинизация|демиелинизации]] [[Варолиев мост|варолиевого моста]].

Гипонатриемия может иметь другие причины, кроме потери ионов натрия: высвобождение аргинин-вазопрессина при гиповолемии или гипертоничности (осмотическая гипертония) и при других условиях, связанных с задержкой в организме воды, что влечет дилюционную гипонатриемию (интоксикация водой). Также при регидратации организма и снабжении его ионами натрия, когда почки выводят относительно большой объём мочи, содержащей малое количество ионов натрия, возможен быстрый и непредсказуемый рост уровня натриевой сыворотки.

Недостаток калия сложно диагностировать, не существует специальной методики определения точной потребности обезвоженного организма в ионах калия. При исправлении [[ацидоз]]а, сопровождающего умеренное и сильное обезвоживание, ионы калия переходят внутрь клетки. Поэтому, то, что первоначально может восприниматься как нормальный уровень сыворотки калия, на самом деле может оказаться гипокалиемией, способной нанести вред нервно-мышечной и сердечной функции. Может потребоваться периодическая частая оценка уровня сыворотки калия и добавление ионов калия во вводимые внутривенно растворы. В общем случае, при достижении нормального уровня выхода мочи, ионы калия добавляются во вводимые внутривенно растворы для обеспечения 3-4 мэкв/кг/24 часа. Для этого в растворы для внутривенного введения добавляют [[KCl]] 20 мэкв/л. Пациентам, у которых не обеспечен нормальный выход мочи или наличествуют другие признаки [[Почечная недостаточность|почечной недостаточности]], ионы калия не вводят. Гиперкалимия — тяжёлый, угрожающий жизни симптом, связанный с неспособностью выведения излишка ионов калия вследствие почечной недостаточности.

Оральная регидратация — это пероральный приём приготовленных растворов с определённой пропорцией углеводов и электролитов. Оральная регидратация такжетак же эффективна, как и внутривенная регидратация при лечении легкого и умеренного обезвоживания. Преимущество оральной регидратации перед внутривенной регидратацией — более дешевый неинвазивный способ, не требующий сложной технологии. В 2002 году [[ВОЗ]] и [[Детский фонд ООН]] предложили новый раствор с пониженной [[осмолярность]]ю (пропорционально пониженную концентрацию ионов натрия и глюкозы), прием которого связан с уменьшением рвоты, меньшим выходом стула, и снижением потребности во вводимых внутривенно растворах. В состав этого раствора входитвходят углеводы — 13,5 г/л, натрий - 70 мэкв/л, калий - 20 мэкв/л, основа - 30 м[[моль]]/л, осмолярность - 245 мосмоль/кг воды.

Детей, находящихся на грудном вскармливании, нет необходимости переводить на потребление регидратационных растворов, поскольку регидратация осуществляется с приемом материнского молока. В то же время при обезвоживании можетмогут потребоваться более частые приемы молока меньшего объёма за раз.

Помимо коммерческих регидратационных растворов, следуя рекомендациям врача, можно при знании рецепта и наличии источника чистой воды можно использовать регидратационные растворы, приготовленные в домашних условиях. Раствор на основе крахмала: 4 стакана воды, 1/2 чайной ложки соли, 1 стакан сухих рисовых хлопьев для детей. Раствор на основе сахара: 4 стакана воды, 1/2 чайной ложки соли, 6 чайных ложек сахара. Для улучшения вкусовых качеств в оба вида раствора можно добавить чайную ложку ароматизированного [[Пищевой желатин|желатинового порошка]]. Некоторые растворы, такие, как фруктовые соки, куриный бульон, не содержат необходимого баланса натрия и углеводов и поэтому не могут применяться для регидратации.

Расчет потребности организма в регидратационных растворах при оральной регидратации в педиатрии осуществляется следующим образом. При легком обезвоживании (потеря веса тела до 5 %, у подростков и взрослых до 3 %) для регидратации организма вводится 50 мл/кг регидратационного раствора (в течение 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый [[Понос|диарейный стул]] и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети употребляющие твердую пищу должны продолжать прием привычной диеты. При умеренном обезвоживании (потеря веса тела до 10 %, у подростков и взрослых до 6 %) для регидратации организма вводится 100 мл/кг регидратационного раствора (в течение 3-4 часов); плюс для компенсации потерь вводится 10 мл/кг за каждый [[Понос|диарейный стул]] и 5 мл/кг за каждую рвоту; младенцы должны вернуться на нормальное употребление детского питания или молока как только рвота прекратится, дети, употребляющие твердую пищу, должны продолжать прием привычной диеты. Малые объёмы раствора по 5-15 мл. вводятся шприцом или ложкой каждые 2-5 минут с тем, чтобы обеспечить получение ребёнком 150—300 мл за час при продолжающейся рвоте. Если обезвоживание снижается, рвота уменьшается, что дает возможность увечить прием регидратационных растворов. При оральной регидратации частота и объём поноса обычно увеличиваетсяувеличиваются в начальный период регидратационных мероприятий. Целью регидратации является не снижение поноса, но снижение уровня обезвоживания, что само приводит к снижению поноса. Голодание не может считаться нормальной практикой и больной должен быть возвращен к нормальному потреблению пищи, как только это становится возможным.