|
=== Катетерная абляция ===
При неэффективности вышеописанных методов лечения иногда применяют катетерную [[Абляция|абляцию]]<ref name="Нацрук" />. С целью восстановления и поддержания синусового ритма проводят радиочастотную абляцию. При этом выполняют электрическую изоляцию триггерных участков из устьев лёгочных вен от окружающей ткани левого предсердия. Также существует метод абляции атриовентрикулярного узла: радиочастотным током разрушают АВ-узел или пучок Гиса, вызывая полную поперечную блокаду. Затем имплантируют искусственный водитель ритма, который «навязывает» сердечный ритм, близкий по характеристикам к нормальному. Это паллиативное вмешательство, которое улучшает качество жизни больного, но на смертность не влияет<ref name="Евррек" />.
С момента первого описания триггеров в легочных венах, инициирующих пароксизмальную фибрилляцию предсердий<ref>[https://vnoa.ru/upload/edition_june2017/4_fp.pdf] Клинические Рекомендации «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий»,
новая редакция для обсуждения 2017г.</ref><ref>Haissaguerre M., Jais P., Shah D.C., et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats
originating in the pulmonary veins. N Engl J Med 1998; 339: 659–666.{{lang-en|}}</ref>, [[Радиочастотная_катетерная_абляция|катетерная абляция]] из специализированной экспериментальной процедуры превратилась в распространенный метод лечения и профилактики рецидивов фибрилляции предсердий <ref>Arbelo E, Brugada J, Hindricks G, Maggioni AP, Tavazzi L, Vardas P, Laroche C, Anselme F, Inama
G, Jais P, Kalarus Z, Kautzner J, Lewalter T, Mairesse GH, Perez-Villacastin J, Riahi S, Taborsky M,
Theodorakis G, Trines SA, Atrial Fibrillation Ablation Pilot Study Investigators. The atrial fibrillation
ablation pilot study: a European Survey on Methodology and results of catheter ablation for atrial
fibrillation conducted by the European Heart Rhythm Association. Eur Heart J 2014;35: 1466–1478.{{lang-en|}}</ref> <ref>Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on
Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: recommendations for patient selection, procedural
techniques, patient management and follow-up, definitions, endpoints, and research trial design.
Europace 2012;14:528–606.{{lang-en|}}</ref>.
Результаты отдаленного наблюдения за такими больными свидетельствуют о том, что после радиочастотной абляции (РЧА) удается чаще добиться стабильного синусового ритма, чем на фоне антиаритмической терапии, хотя очень отдаленные рецидивы тоже нередки <ref>Shah A.N., Mittal S., Sichrovsky T.C., et al. Longterm outcome following successful pulmonary
vein isolation: pattern and prediction of very late recurrence. J Cardiovasc Electrophysiol 2008; 19: 661–
667.{{lang-en|}}</ref>.
Катетерную РЧА обычно проводят больным с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которая резистентна по крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных рандомизированных исследований, проводившихся в одном центре, многоцентровых проспективных исследований, в которых абляция приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами.
При мета-анализе исследований, выполненных преимущественно на больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, также было продемонстрировано явное преимущество катетерной абляции перед антиаритмической терапией <ref>Wilber D.J., Pappone C., Neuzil P., et al. Comparison of antiarrhythmic drug therapy and
radiofrequency catheter ablation in patients with paroxysmal atrial fibrillation: a randomized controlled
trial. JAMA 2010; 303: 333–340. {{lang-en|}}</ref> <ref>Calkins H., Reynolds M.R., Spector P., et al. Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic
drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm
Electrophysiol 2009; 2: 349–361. {{lang-en|}}</ref> <ref>Noheria A., Kumar A., Wylie J.V. Jr, Josephson M.E. Catheter ablation vs anti-arrhythmic drug
therapy for atrial fibrillation: a systematic review. Arch Intern Med 2008; 168: 581–586. {{lang-en|}}</ref> <ref>Jais P., Cauchemez B., Macle L., et al. Catheter ablation versus antiarrhythmic drugs for atrial
fibrillation: the A4 study. Circulation 2008; 118: 2498–2505. {{lang-en|}}</ref> <ref name="Wazni">Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O., et al. Radiofrequency ablation vs antiarrhythmic
drugs as first-line treatment of symptomatic atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005; 293:
2634–2640. {{lang-en|}}</ref> <ref>Pappone C., Augello G., Sala S., et al. A randomized trial of circumferential pulmonary vein
ablation versus antiarrhythmic drug therapy in paroxysmal atrial fibrillation: the APAF Study. JACC 2006;
48: 2340–2347. {{lang-en|}}</ref>.
Результаты исследований, в которых напрямую сопоставляли антиаритмические средства или катетерную РЧА в качестве методов первой линии у пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, ограничены <ref name="Wazni" />, однако имеющиеся данные указывают на более высокую эффективность абляции <ref>Wazni O.M., Marrouche N.F., Martin D.O., et al. Radiofre-quency ablation vs antiarrhythmic
drugs as firstline treatment of symptomatic atrial fibrillation: A randomized trial. JAMA 2005; 293: 2634–
2640. {{lang-en|}}</ref>. Учитывая высокую вероятность контроля ритма сердца с помощью катетерной абляции у больных с пароксизмальной фибрилляцией предсердий и минимальными признаками поражения сердца, а также относительную безопасность этого метода (если процедура выполняется опытным специалистом), абляция может рассматриваться как метод лечения первого ряда у некоторых больных.
У пациентов с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, сопровождающейся выраженными симптомами и низким уровнем риска для катетерной абляции, следует рассмотреть возможность первичной катетерной абляции <ref>Cosedis Nielsen J, Johannessen A, Raatikainen P, Hindricks G, Walfridsson H, Kongstad O,
Pehrson S, Englund A, Hartikainen J, Mortensen LS, Hansen PS. Radiofrequency ablation as initial
therapy in paroxysmal atrial fibrillation. N Engl J Med 2012; 367:1587–1595. {{lang-en|}}</ref> <ref>Tanner H., Makowski K., Roten L., et al. Complications arising from catheter ablation of atrial
fibrillation: temporal trends and predictors. Europace 2011; 13: 646–653. {{lang-en|}}</ref> <ref>Wazni O., Wilkoff B., Saliba W. Catheter ablation for atrial fibrillation. N Engl J Med 2011; 365:
2296–2304 {{lang-en|}}</ref>.
====Техника радиочастотной изоляции легочных вен====
Изучение роли очаговой активности в области устьев легочных вен в развитии эпизодов фибрилляции предсердий послужило основой для разработки метода электрической изоляции этих триггеров от окружающей стенки левого предсердия методом радиочастотной катетерной абляции. Для выполнения данной процедуры в устья легочных вен вводят циркулярный диагностический катетер, а с помощью так называемого «орошаемого» абляционного электрода производится циркулярная абляция в области «антрума» легочных вен.
При манипуляции катетером врачу требуется визуализация его положения в левом предсердии по отношению к другим структурам. Ранее хирургам был доступен только рентгеноскопический метод визуализации катетеров <ref>[http://www.hrsonline.org/Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents/2017-HRS-EHRA-ECAS-APHRS-SOLAECE-Expert-Consensus-Statement-on-Catheter-and-Surgical-Ablation-of-Atrial-Fibrillation 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation]</ref>.
Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведется регистрация электрограмм, с помощью рентгена страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения, как пациента, так и медперсонала. Длительная лучевая экспозиция является фактором риска развития «радиационных» осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.
(Рентгеновское излучение является ионизирующим.)<ref>[http://www.vestar.ru/article.jsp?id=3908]Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение сложных форм нарушений ритма сердца с использованием системы трехмерного электроанатомического картирования, Ревишвили, А. Ш., Рзаев, Ф. Г., Джетыбаева, С. К.</ref>
=== Фибрилляция предсердий после операций на сердце ===
| 