Фибрилляция предсердий: различия между версиями
| [отпатрулированная версия] | [отпатрулированная версия] |
Содержимое удалено Содержимое добавлено
Lerpal (обсуждение | вклад) Нет описания правки |
MBHbot (обсуждение | вклад) м удаление ненужных служебных символов, см. ВП:РДБ, removed: |
||
Строка 82:
Также существуют факторы риска, не связанные с патологией сердца. К ним относят гипертиреоидизм, [[ожирение]], [[сахарный диабет]], [[Хроническая обструктивная болезнь лёгких|ХОБЛ]], [[апноэ во сне]], [[хроническая болезнь почек]]<ref name="Браунвальд" /><ref>{{cite journal |author=Frost L, Hune LJ, Vestergaard P. |title=Overweight and obesity as risk factors for atrial fibrillation or flutter: the Danish Diet, Cancer, and Health Study |journal=Am J Med |volume=118 |issue=5 |pages=489—95 |year=2005 |pmid=15866251 |doi=}}</ref><ref>{{cite journal |author=Gami AS, Hodge DO, Herges RM, ''et al.'' |title=Obstructive sleep apnea, obesity, and the risk of incident atrial fibrillation |journal=J. Am. Coll. Cardiol. |volume=49 |issue=5 |pages=565–71 |year=2007 |month=February |pmid=17276180 |doi=10.1016/j.jacc.2006.08.060 |url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0735-1097(06)02859-2}}</ref>. Наличие ФП у близких родственников пациента в [[анамнез]]е может увеличить риск развития ФП<ref>{{cite journal |author=Fox CS, Parise H, D'Agostino RB, ''et al.'' |title=Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring |journal=JAMA |volume=291 |issue=23 |pages=2851–5 |year=2004 |month=June |pmid=15199036 |doi=10.1001/jama.291.23.2851 |url=http://jama.ama-assn.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=15199036}}</ref>. Исследование более чем 2200 пациентов с ФП показало, что 30 % из них имеют родителей с ФП<ref name="pmid15199036">{{cite journal |author=Fox CS, Parise H, D'Agostino RB, ''et al.'' |title=Parental atrial fibrillation as a risk factor for atrial fibrillation in offspring |journal=JAMA |volume=291 |issue=23 |pages=2851–5 |year=2004 |pmid=15199036 |doi=10.1001/jama.291.23.2851}}</ref>. Различные генетические мутации могут быть ответственны за развитие ФП<ref name="pmid16790707">{{cite journal |author=Saffitz JE |title=Connexins, conduction, and atrial fibrillation |journal=N. Engl. J. Med. |volume=354 |issue=25 |pages=2712–4 |year=2006 |pmid=16790707 |doi=10.1056/NEJMe068088}}</ref><ref name='OMIM'>{{cite web | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/omim?term=atrial%20fibrillation%20%5Btitle%5D | title=OMIM Online Mendelian Inheritance of Man | accessdate = 2010-08-24 | publisher = The National Center for Biotechnology Information}}</ref>.
Минимальные количества алкоголя (порядка 10 грамм в день) ассоциированы с повышенным на 5% риском развития
ФП также может развиваться при чрезмерном употреблении [[Алкогольные напитки|алкоголя]] ([[синдром праздничного сердца]]), хирургической операции на сердце, ударе [[Электрический ток|электрического тока]]. При таких состояниях лечение основного заболевания часто приводит к нормализации ритма<ref name="Мерк">{{книга|автор=Марк Х. Бирс|заглавие=Руководство по медицине. Диагностика и лечение|оригинал=The Merck Manual|ссылка=http://www.ozon.ru/context/detail/id/5800531/|место=Москва|издательство=Литтерра|год=2011|страницы=909—913|страниц=3698|isbn=978-5-904090-37-1}}</ref>. Фактором риска ФП является ВИЧ-инфекция.
== Патогенез ==
Строка 93:
| <small>Фибрилляция предсердий</small> [[Файл:Heart conduct atrialfib.gif|none|230px]]
|}
Органические заболевания сердца могут вызывать структурное ремоделирование предсердий и желудочков. В предсердиях этот процесс обусловлен [[Пролиферация|пролиферацией]] и [[Дифференцировка клеток|дифференцировкой]] [[фибробласт]]ов в [[миофибробласт]]ы, повышенным отложением [[Соединительная ткань|соединительной ткани]] и [[фиброз]]ом. Всё это приводит к электрической диссоциации мышечных пучков и неоднородности проведения, тем самым способствуя развитию и сохранению ФП<ref name="
Существует множество [[Гипотеза|гипотез]] механизмов развития ФП, но наиболее распространены теория очаговых механизмов и гипотеза множественных мелких волн<ref name="
Изменения в предсердиях происходят и после развития ФП. При этом укорачивается рефрактерный период предсердий за счёт подавления тока ионов [[Кальций|кальция]] через каналы L-типа и усиления поступления ионов [[Калий|калия]] в клетки. Также снижается сократительная функция предсердий вследствие замедления поступления ионов кальция в клетки, нарушения выделения ионов кальция из внутриклеточных депо и нарушения обмена энергии в [[Миофибриллы|миофибриллах]]. Замедляется кровоток в предсердиях из-за нарушения их сокращения, что приводит к образованию [[тромб]]ов преимущественно в ушке левого предсердия<ref name="ВНОК">{{статья|автор=Сулимов В. А. и др.|заглавие=Диагностика и лечение фибрилляции предсердий Рекомендации ВНОК и ВНОА|ссылка=http://rpcardio.ru/upload/archive/pdf_articles/2011/RFK_VNOK-2011-7_4.pdf|язык=ru|место=Москва|год=2011}}</ref>.
Строка 108:
При наличии характерных жалоб собирают [[анамнез]] заболевания с целью определения его клинической формы (например, выясняют начало первого приступа или дату обнаружения), причины и факторов риска, эффективности антиаритмических препаратов для данного больного при предыдущих приступах<ref name="Бокерия" />.
Для диагностики ФП применяют стандартную [[ЭКГ]] в 12 отведениях. При этом обнаруживают следующие ЭКГ-признаки: отсутствие зубцов P, волны фибрилляции f с разной амплитудой и формой, абсолютно неодинаковые интервалы RR (комплексы QRS обычно не изменены)<ref name="Струт">{{книга|автор=А. В. Струтынский|заглавие=Электрокардиограмма. Анализ и интерпретация|ссылка=http://www.ozon.ru/context/detail/id/4513858/|место=М|издательство=МЕДпресс-информ|год=2009|страницы=120—123|страниц=224|isbn=5-98322-542-1|тираж=10 000}}</ref>. Также по ЭКГ определяют ассоциированную патологию сердца (инфаркта миокарда в прошлом, других аритмий и др.)<ref name="Бокерия" />. При подозрении пароксизмальной формы и отсутствии ЭКГ во время приступа проводят [[Суточное мониторирование ЭКГ|холтеровское мониторирование]]<ref name="
Кроме того, выполняют [[Эхокардиография|эхокардиографию]] для выявления органической патологии сердца (например, патологии клапанов), размеров предсердий. Также этим методом определяют тромбы в ушках предсердий, однако для этого чреспищеводная Эхо-КГ информативнее трансторакальной<ref name="ВНОК" />. При впервые выявленной ФП, трудности контроля ритма желудочков или неожиданном рецидиве после [[кардиоверсия|кардиоверсии]] оценивают функцию [[Щитовидная железа|щитовидной железы]] (уровень [[Тиреотропный гормон|тиреотропного гормона]] в [[Сыворотка крови|сыворотке крови]])<ref name="Мерк" /><ref name="Бокерия" />.
Строка 190:
|}
Антикоагулянтная терапия необходима для профилактики самого грозного осложнения ФП — тромбоэмболии. С этой целью применяют пероральные непрямые антикоагулянты (как правило, [[варфарин]]) или [[Ацетилсалициловая кислота|ацетилсалициловую кислоту]] (или [[клопидогрел]]). Показания для антикоагуляции и выбор препарата определяются риском тромбоэмболии, который рассчитывают по шкалам CHADS<sub>2</sub> или CHA<sub>2</sub>DS<sub>2</sub>-VASc<ref name="
Однако антикоагулянтная терапия опасна кровотечениями. Для оценки риска данного осложнения разработана шкала HAS-BLED<ref>{{cite journal |author=Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJ, Lip GY |title=A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey |journal=Chest |volume=138 |issue=5 |pages=1093–100 |year=2010 |month=November |pmid=20299623 |doi=10.1378/chest.10-0134 |url=http://www.chestjournal.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=20299623}}</ref>. Сумма баллов ≥ 3 указывает на высокий риск кровотечения, и применение любого антитромботического препарата требует особой осторожности<ref>{{cite journal |author=Lip GY |title=Implications of the CHA(2)DS(2)-VASc and HAS-BLED Scores for thromboprophylaxis in atrial fibrillation |journal=Am. J. Med. |volume=124 |issue=2 |pages=111–4 |year=2011 |month=February |pmid=20887966 |doi=10.1016/j.amjmed.2010.05.007 |url=http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0002-9343(10)00452-3}}</ref>.
Строка 238:
Для фармакологической кардиоверсии применяют антиаритмические препараты IA, IC и III классов. К ним относят [[прокаинамид]], [[амиодарон]], [[пропафенон]], [[нитрофенилдиэтиламинопентилбензамид]] (нибентан)<ref name="ВНОК" />.
Прокаинамид выпускают в ампулах по 5 мл, содержащих 500 мг препарата (10 % раствор). Его вводят струйно или капельно в дозе 500—1000 мг однократно внутривенно медленно (в течение 8—10 мин или 20—30 мг/мин). В Европейских рекомендациях 2010 года исключён из списка препаратов для кардиоверсии. Однако в [[Россия|Российской Федерации]] благодаря невысокой стоимости он весьма распространён. К побочным эффектам прокаинамида относят [[Артериальная гипотензия|артериальную гипотензию]], слабость, [[Головная боль|головную боль]], [[головокружение]], [[Диспепсия|диспепсию]], [[Депрессия|депрессию]], [[Бессонница|бессонницу]], [[Галлюцинация|галлюцинации]], [[агранулоцитоз]], [[Эозинофилия|эозинофилию]], [[системная красная волчанка|волчаночноподобный]] синдром<ref name="
Пропафенон выпускают в ампулах по 10 мл, содержащих 35 мг препарата, и в таблетках по 150 и 300 мг. Вводят в дозе 2 мг/кг внутривенно в течение 10 мин (ожидаемый эффект от 30 мин до 2 ч) или перорально в дозе 450—600 мг (ожидаемый эффект через 2—6 ч).
Амиодарон выпускают в ампулах по 3 мл, содержащих 150 мг препарата (5 % раствор). Его вводят внутривенно струйно в дозе 5 мг/кг в течение 15 мин, затем продолжают капельно в дозе 50 мг/ч в течение 24 ч. Восстанавливает синусовый ритм медленно, его максимальный эффект — через 2—6 часов. Амиодарон рекомендуют использовать у пациентов с органическими заболеваниями сердца<ref name="РМЖ" />.
Строка 247:
==== Длительный контроль ритма ====
С целью предупреждения рецидивов ФП в некоторых случаях назначают антиаритмические препараты на длительный срок. Однако их эффективность для контроля синусового ритма невысока, а побочные эффекты весьма опасные, поэтому выбор конкретного препарата определяется его безопасностью<ref name="
=== Стратегия контроля частоты сердечных сокращений ===
При выборе стратегии контроля частоты сердечных сокращений попытки восстановить нормальный ритм сердца не предпринимают. Вместо этого используют различные группы препаратов, способные уменьшать ЧСС: [[бета-блокаторы]] (метопролол, [[карведилол]] и др.), недигидропиридиновые [[блокаторы кальциевых каналов]] ([[верапамил]] и [[Антиаритмические препараты|дилтиазем]]), [[дигоксин]]<ref name="Нацрук2">{{книга|автор=Сергей Багненко, А. Верткина, А. Мирошниченко, М. Хубутин|заглавие=Руководство по скорой медицинской помощи. Глава 3|издательство= ГЭОТАР-Медиа|год=2010|страниц=816 |isbn=978-5-9704-1733-1|тираж=5000 }}</ref>. При их неэффективности возможно назначение [[амиодарон]]а или [[дронедарон]]а. Контроль ЧСС позволяет уменьшить выраженность симптомов аритмии, однако не останавливает процесс прогрессирования заболевания<ref name="
Целью данной стратегии является удержание ЧСС в покое <110 в мин. В случае выраженных симптомов заболевания возможен более жёсткий контроль — ЧСС в покое <80 в мин и <110 при умеренной физической нагрузке<ref name="
=== Катетерная абляция ===
При неэффективности вышеописанных методов лечения иногда применяют катетерную абляцию<ref name="Нацрук" />. С целью восстановления и поддержания синусового ритма проводят [[Радиочастотная катетерная абляция|радиочастотную абляцию]].
Катетерную РЧА обычно проводят больным с пароксизмальной фибрилляцией предсердий, которая резистентна по крайней мере к одному антиаритмическому препарату. Подобная практика обосновывается результатами многочисленных исследований, в которых абляция приводила к улучшению контроля ритма сердца по сравнению с антиаритмическими средствами<ref>{{Статья|автор=Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА)|заглавие=Клинические Рекомендации: «Диагностика и лечение фибрилляции предсердий»|ссылка=https://vnoa.ru/upload/edition_june2017/4_fp.pdf|язык=|издание=новая редакция для обсуждения|тип=|год=2017|месяц=|число=|том=|номер=|страницы=339-344|issn=}}</ref>.
При этом выполняют электрическую изоляцию триггерных участков из устьев лёгочных вен от окружающей ткани левого предсердия. Для выполнения данной процедуры в устья легочных вен вводят циркулярный диагностический катетер, а с помощью так называемого «орошаемого» абляционного электрода производится циркулярная абляция в области «антрума» легочных вен.
При манипуляции катетером врачу требуется визуализация его положения в левом предсердии по отношению к другим структурам. Ранее хирургам был доступен только рентгеноскопический метод визуализации катетеров<ref>{{Cite web|url=https://www.hrsonline.org/Policy-Payment/Clinical-Guidelines-Documents/2017-HRS-EHRA-ECAS-APHRS-SOLAECE-Expert-Consensus-Statement-on-Catheter-and-Surgical-Ablation-of-Atrial-Fibrillation|title=Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation|author=|website=|date=|publisher=}}</ref>.
Определение пространственного расположения зон сердца, из которых ведется регистрация электрограмм, с помощью рентгена страдает большой погрешностью и связана с большой дозой рентгеновского облучения, как пациента, так и медперсонала (рентгеновское излучение является [[Ионизирующее излучение|ионизирующим]])<ref>{{Cite web|url=http://www.vestar.ru/article.jsp?id=3908|title=Электрофизиологическая диагностика и интервенционное лечение сложных форм нарушений ритма сердца с использованием системы трехмерного электроанатомического картирования|author=|website=|date=|publisher=}}</ref><ref>{{Cite web|url=https://www.biosensewebster.com/products/carto-3.aspx|title=Many Arrhythmias, One Solution|author=|website=|date=|publisher=}}</ref>.
Строка 267:
Современные технологии электроанатомического картирования, которые объединяют анатомическую и электрофизиологическую информацию, позволяют хирургам создать трехмерную карту интересующей камеры сердца. Возможность управления катетером без помощи рентгена значительно уменьшает время рентгеновского облучения и общее время процедуры<ref>{{Cite web|url=https://www.sjm.com/professionals/featured-products/electrophysiology/mapping-and-visualization/cardiac-mapping-system/ensite-precision-cardiac-mapping-system?halert=show&clset=af584191-45c9-4201-8740-5409f4cf8bdd%3ab20716c1-c2a6-4e4c-844b-d0dd6899eb3a|title=EnSite Precision™ Cardiac Mapping System|author=|website=|date=|publisher=}}</ref>.
Также существует метод абляции атриовентрикулярного узла: радиочастотным током разрушают АВ-узел или пучок Гиса, вызывая полную поперечную блокаду. Затем имплантируют искусственный водитель ритма, который «навязывает» сердечный ритм, близкий по характеристикам к нормальному. Это паллиативное вмешательство, которое улучшает качество жизни больного, но на смертность не влияет<ref name="
=== Фибрилляция предсердий после операций на сердце ===
| |||