Остеопороз: различия между версиями
| [непроверенная версия] | [непроверенная версия] |
Содержимое удалено Содержимое добавлено
→Медикаментозное лечение: раздел дополнен информацией и ссылками на источники |
|||
Строка 186:
-пациенты с низкой костной массой (Т-критерий соответствует -2,5 SD по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии);
-пациенты с высоким риском остеопоротических переломов (по данным [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs онлайн калькулятора FRAX®]). К таковым относятся пациенты с риском развития основных остеопоротических переломов ≥20% или риском перелома бедра ≥3% в течение последующих 10 лет<ref name=":0">{{Статья|автор=Pauline M. Camacho, Steven M. Petak, Neil Binkley, Bart L. Clarke, Steven T. Harris|заглавие=AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF POSTMENOPAUSAL OSTEOPOROSIS — 2016|ссылка=https://pinnacle-secure.allenpress.com/action/captchaChallenge?redirectUri=%2Fdoi%2F10.4158%2FEP161435.GL%3Fcode%3Daace-site&code=aace-site|язык=en-US|издание=Endocrine Practice|год=2016-09-02|том=22|выпуск=Supplement 4|страницы=1–42|issn=1530-891X, 1934-2403|doi=10.4158/ep161435.gl}}</ref>.
Исследовательская группа, возглавляемая профессором J. Kanis и соавт. (2015), считает, что нет необходимости в определении диагностических критериев начала фармакотерапии остеопороза, нужно использовать оценку риска переломов с помощью онлайн инструмента - [https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/index.aspx?lang=rs калькулятора FRAX®], и инициировать лечение у пациентов с риском, превышающим порог<ref>{{Статья|автор=John A Kanis, Eugene V McCloskey, Nicholas C Harvey, Helena Johansson, William D Leslie|заглавие=Intervention Thresholds and the Diagnosis of Osteoporosis|ссылка=https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/jbmr.2531|язык=en|издание=Journal of Bone and Mineral Research|год=2015-09-22|том=30|выпуск=10|страницы=1747–1753|issn=0884-0431|doi=10.1002/jbmr.2531}}</ref>.
Сегодня в клинической практике применяются лекарственные средства, доказавшие свою эффективность в отношении снижения риска переломов различной локализации (вертебральных и невертебральных) в длительных многоцентровых плацебо-контролируемых клинических исследованиях. Выбор терапии зависит от конкретной клинической ситуации, а при назначении отдельных препаратов – также и от предпочтительного пути введения (через рот, подкожно или внутривенно).<ref>{{Cite web|url=http://health-ua.com/article/36912-sovremennye-standarty-lecheniya-osteoporoza-komu-kogda-skolko-kak-dolgo|title=Современные стандарты лечения остеопороза: кому, когда, сколько, как долго?|publisher=health-ua.com|accessdate=2018-09-29}}</ref> Подкожная форма таких препаратов имеет не только преимущество в легкости соблюдение режима приема, но и в экономической эффективности.<ref>{{Статья|автор=Paige Morizio, Jena I. Burkhart, Sachiko Ozawa|заглавие=Denosumab: A Unique Perspective on Adherence and Cost-effectiveness Compared With Oral Bisphosphonates in Osteoporosis Patients|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29616561|издание=The Annals of Pharmacotherapy|год=2018-10|том=52|выпуск=10|страницы=1031–1041|issn=1542-6270|doi=10.1177/1060028018768808}}</ref>
Различают три группы препаратов для терапии остеопороза:
Строка 195 ⟶ 199 :
#* Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функцию [[остеокласт]]ов и стимулирует [[остеобласт]]ы<ref>Руководство по остеопорозу. Под. ред. Л. И. Беневоленской. — М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2003. — 524 с.</ref>.
# Средства, угнетающие [[резорбция кости|резорбцию кости]].
#*[[Эстрогены]] при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген-рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, [[:en:Raloxifene|Ралоксифен]]). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают её резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются только после консультации гинеколога<ref>Паращук Ю. С. Остеопороз: патогенез, клініка, сучасні методи лікування та профілактики/Жіночий лікар, № 2. — 2005. — 9 с.</ref>. Ралоксифен эффективен в снижении возникновения вертебральных переломов, но не влияет на риск невертебральных переломов.<ref name=":1">{{Статья|автор=J. J. Body|заглавие=How to manage postmenopausal osteoporosis?|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22338309|издание=Acta Clinica Belgica|год=2011-11|том=66|выпуск=6|страницы=443–447|issn=1784-3286|doi=10.2143/ACB.66.6.2062612}}</ref> Снижая риск возникновения рака молочной железы, он повышает риск тромбоза и инсульта.<ref name=":1" /> Гормональная заместительная терапия эффективна в отношении остеопороза, но рекомендуется только для женщин, которые также имеют менопаузальные симптомы.<ref name=":1" /> Она не рекомендована для лечения остеопороза как такового.<ref name=":2">{{Статья|автор=Amir Qaseem, Mary Ann Forciea, Robert M. McLean, Thomas D. Denberg, Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians|заглавие=Treatment of Low Bone Density or Osteoporosis to Prevent Fractures in Men and Women: A Clinical Practice Guideline Update From the American College of Physicians|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28492856|издание=Annals of Internal Medicine|год=2017-06-06|том=166|выпуск=11|страницы=818–839|issn=1539-3704|doi=10.7326/M15-1361}}</ref>
#*[[Деносумаб]] – полностью человеческое моноклональное антитело из группы IgG2<ref>{{Статья|автор=X. D. Yang, X. C. Jia, J. R. Corvalan, P. Wang, C. G. Davis|заглавие=Development of ABX-EGF, a fully human anti-EGF receptor monoclonal antibody, for cancer therapy|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11255078|издание=Critical Reviews in Oncology/Hematology|год=2001-4|том=38|выпуск=1|страницы=17–23|issn=1040-8428}}</ref>, антирезорбтивное лекарственное средство, регулирующее костную резорбцию за счёт ингибирования созревания остеокластов. Для лечения остеопороза<ref name=":0" /> используется в виде подкожной инъекции в дозе 60 мг 1 раз в полгода<ref>{{Cite web|url=https://www.rlsnet.ru/tn_index_id_48723.htm|title=Пролиа™ (Prolia) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата, дозировки, побочные действия|publisher=www.rlsnet.ru|accessdate=2018-09-29}}</ref>. Деносумаб увеличивает минеральную плотность костной ткани в трабекулярном и кортикальном слоях<ref>{{Статья|автор=Harry K. Genant, Cesar Libanati, Klaus Engelke, Jose R. Zanchetta, Arne Høiseth|заглавие=Improvements in hip trabecular, subcortical, and cortical density and mass in postmenopausal women with osteoporosis treated with denosumab|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23871852|издание=Bone|год=2013-10|том=56|выпуск=2|страницы=482–488|issn=1873-2763|doi=10.1016/j.bone.2013.07.011}}</ref>. В показаниях к использованию деносумаба в этой дозе<ref name=":3">{{Cite web|url=https://pi.amgen.com/~/media/amgen/repositorysites/pi-amgen-com/prolia/prolia_pi.pdf|title=DENOSUMAB 60MG HIGHLIGHTS OF PRESCRIBING INFORMATION|author=Amgen|website=proliahcp.com|date=|publisher=}}</ref>: лечение женщин с постменопаузальным остеопорозом и высоким риском возникновения переломов, лечение для увеличения костной массы у мужчин с остеопорозом и высоким риском возникновения переломов, лечение глюкокортикоид-индуцированного остеопороза у мужчин и женщин с высоким риском возникновения переломов<ref>{{Cite web|url=https://www.amgen.com/media/news-releases/2018/05/fda-approves-prolia-denosumab-for-glucocorticoidinduced-osteoporosis/|title=FDA Approves Prolia Denosumab For GlucocorticoidInduced Osteoporosis|publisher=www.amgen.com|lang=en|accessdate=2018-09-29}}</ref>, лечение для увеличения костной массы у мужчин с высоким риском возникновения переломов и получающих андроген-депривационную терапию неметастатического рака предстательной железы, лечение для увеличения костной массы у женщин с высоким риском возникновения переломов и получающих адъювантную терапию ингибиторами ароматазы по поводу рака молочной железы<ref name=":3" />. Деносумаб используется для лечения остеопороза вот уже более 10 лет.<ref>{{Статья|автор=Henry G. Bone, Rachel B. Wagman, Maria L. Brandi, Jacques P. Brown, Roland Chapurlat|заглавие=10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis: results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28546097|издание=The Lancet. Diabetes & Endocrinology|год=07 2017|том=5|выпуск=7|страницы=513–523|issn=2213-8595|doi=10.1016/S2213-8587(17)30138-9}}</ref>
#*
#*[[Бисфосфонаты]]. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение и гибель остеокластов). Первое поколение бисфосфонатов — это препараты клодроновой и этидроновой кислот (Этидронат), второе — производные памидроновой, тилудроновой и алендроновой кислот. Средства второго поколения токсичны в меньшей степени, более выражено тормозят резорбцию и влияют на минерализацию кости в меньшей степени. Третья генерация — это Ибандронат и Золедронат, которые ещё более выражено подавляют [[остеокласт]]ическую резорбцию. По эффективности бисфосфонаты располагаются так: золедронат > ризендронат = ибандронат > алендронат > ольпадронат > памидронат = неридронат > клодронат > этидронат<ref>Поворознюк В. В. Бисфосфонаты: роль ибандроновой кислоты в лечении постменопаузального остеопороза/Здоров’я України. — 2007. — № 5(162) — С. 57-58.</ref>. Бисфосфонаты имеют достоверную эффективность снижения риска переломов при остеопорозе у тех пациентов, кто уже перенёс перелом вследствие остеопороза.<ref>{{Статья|автор=S.-L. Han, S.-L. Wan|заглавие=Effect of teriparatide on bone mineral density and fracture in postmenopausal osteoporosis: meta-analysis of randomised controlled trials|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22257045|издание=International Journal of Clinical Practice|год=2012-2|том=66|выпуск=2|страницы=199–209|issn=1742-1241|doi=10.1111/j.1742-1241.2011.02837.x}}</ref><ref name=":2" /><ref>{{Статья|автор=Shobha S. Rao, Nitin Budhwar, Ambreen Ashfaque|заглавие=Osteoporosis in Men|ссылка=https://www.aafp.org/afp/2010/0901/p503.html|язык=en|издание=American Family Physician|год=2010-09-01|том=82|выпуск=5|issn=0002-838X, 1532-0650}}</ref> Это преимущество препарата проявляется при приёме длительностью 3-5 лет.<ref name=":4">{{Статья|автор=Marcea Whitaker, Jia Guo, Theresa Kehoe, George Benson|заглавие=Bisphosphonates for osteoporosis--where do we go from here?|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22571168|издание=The New England Journal of Medicine|год=2012-05-31|том=366|выпуск=22|страницы=2048–2051|issn=1533-4406|doi=10.1056/NEJMp1202619}}</ref> Снижение риска переломов составляет от 25% до 70% в зависимости от того, какие кости вовлечены.<ref name=":2" /> При приёме антирезорбтивных препаратов существует риск атипичных переломов бедра и остеонекроза нижней челюсти при длительном приёме, однако этот риск очень низкий.<ref name=":2" /> В связи с низкой эффективностью при приёме более 3-5 лет и в свете развития нежелательных явлений, допустимо прекращение приёма бисфосфонатов спустя этот период времени.<ref name=":4" /> Бисфосфонаты увеличивают минеральную плотность костной ткани только в трабекулярном слое кости<ref>{{Статья|автор=Liting Jiang, Xing Shen, Li Wei, Qi Zhou, Yiming Gao|заглавие=Effects of bisphosphonates on mandibular condyle of ovariectomized osteoporotic rats using micro-ct and histomorphometric analysis|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27766688|издание=Journal of Oral Pathology & Medicine: Official Publication of the International Association of Oral Pathologists and the American Academy of Oral Pathology|год=2017-5|том=46|выпуск=5|страницы=398–404|issn=1600-0714|doi=10.1111/jop.12499}}</ref> и выпускаются в формах для приёма через рот<ref>{{Статья|автор=A. Gamboa, E. Duaso, P. Marimón, M. Sandiumenge, E. Escalante|заглавие=Oral bisphosphonate prescription and non-adherence at 12 months in patients with hip fractures treated in an acute geriatric unit|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30076454|издание=Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA|год=2018-10|том=29|выпуск=10|страницы=2309–2314|issn=1433-2965|doi=10.1007/s00198-018-4622-6}}</ref> или внутривенно<ref>{{Статья|автор=Patricia Sieber, Patrizia Lardelli, Claude A. Kraenzlin, Marius E. Kraenzlin, Christian Meier|заглавие=Intravenous bisphosphonates for postmenopausal osteoporosis: safety profiles of zoledronic acid and ibandronate in clinical practice|ссылка=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23184667|издание=Clinical Drug Investigation|год=2013-2|том=33|выпуск=2|страницы=117–122|issn=1179-1918|doi=10.1007/s40261-012-0041-1}}</ref> (золедроновая кислота для лечения остеопороза в виде 100 мл раствора, содержащего 5 мг золедроновой кислоты (безводной), что соответствует 5,33 мг золедроновой кислоты моногидрата);.
#* Препараты [[Стронций|стронция]]. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ранелат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция<ref>Рожинская Л. Я., Арапова С. Д., Дзеранова Л. К. и др. Результаты Российского многоцентрового исследования эффективности Бивалоса (Стронция ранелата) у женщин с постменопаузальным остеопорозом // Остеопороз и остеопатии. 2007. — № 3. — С. 25-30.</ref>.
# Средства, стимулирующие костеобразование.
#* Паратиреоидный гормон. Препаратом является
#*
#*
Рекомендуемыми лекарственными средствами с доказанной эффективностью в отношении снижения частоты переломов бедра, вертебральных и невертебральных переломов, для начальной терапии являются (в алфавитном порядке): алендронат, деносумаб, золедроновая и ризедроновая кислоты. Терипаратид, деносумаб или золедроновая кислота должны назначаться пациентам, имеющим противопоказания к назначению препаратов, принимаемых через рот, как стартовая терапия у пациентов с высоким риском возникновения переломов<ref name=":0" />.
Для контроля эффективности фармакотерапии остеопороза проводится двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия каждый год или два до тех пор, пока показатели не будут стабильными.<ref name=":0" /> Обращают внимание на изменения минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника, бедренной кости или шейке бедра; контрольные исследования желательно проводить в том же заведении и с помощью той же самой машины<ref name=":0" />. Также используется анализ маркеров костного ремоделирования для оценки адекватности приема препаратов пациентом и эффективности лечения. Значительное снижение этих маркеров происходит под влиянием антирезорбтивной терапии и связано со снижением риска возникновения переломов; значительное повышение маркеров демонстрирует ответ на терапию анаболическими препаратами.<ref name=":0" />
== Профилактика ==
| |||