Хирургический шов

Хирургический шов (также известный как стежок) — наиболее распространенный способ соединения биологических тканей и сближения краев раны после травмы или операции.[1] Применение обычно предполагает использование иглы с прикрепленной нитью (шовного материала). Существует множество типов швов, которые различаются формой и размером иглы, а также материалом и характеристиками нити. Выбор хирургического шва определяется параметрами и расположением раны или конкретных тканей тела, подлежащих сближению.[2]

Хирург производит ушивание раны на большом пальце пациента
Хирург производит наложение шва для закрытия раны на большом пальце пациента

При выборе иглы, нити и типа наложения швов для конкретного пациента, медицинский работник должен учитывать прочность на разрыв конкретной шовной нити, необходимую для эффективного удержания тканей вместе, в зависимости от механических и срезающих сил, действующих на рану, как и предполагаемую толщину соединяемой ткани. Необходимо также учитывать эластичность и адаптивность нити к различным тканям, как и "память" материала нити. Различные характеристики шовного материала приводят к разной степени реакции тканей, и хирург должен выбрать шовный материал, который сводит к минимуму реакцию тканей, сохраняя при этом соответствующую прочность на растяжение.[3]

 
Комплект для наложения швов: атравматическая хирургическая игла с обжатой полипропиленовой нитью, зажатая в иглодержателе. Упаковка комплекта в верхней части картинки

Исторически хирурги использовали многоразовые иглы с отверстиями (так называемыми «ушками»), которые поставлялись отдельно от шовной нити. Такую нить необходимо продеть на месте, как это делается при шитье или вышивании. Преимущество этого подхода в том, что возможна любая комбинация ниток и игл, подходящая для конкретной работы.

Обжимные или атравматические иглы с нитями состоят из предварительно упакованной иглы без ушка, прикрепленной к шовной нити определенной длины. Производитель шовного материала прижимает шовную нить к атравматичной игле без ушка при изготовлении. Главное преимущество этого метода заключается в том, что врачу или медсестре не нужно тратить время на вдевание нити в иглу, что может быть затруднительно для очень тонких игл и нитей. Кроме того, шовный конец обжатой иглы уже, чем корпус иглы, что исключает сопротивление в месте прикрепления нити. В иглах с ушком нить выступает из тела иглы с обеих сторон и в лучшем случае вызывает сопротивление. Таким образом, при прохождении через рыхлые ткани, комбинация иглы с отверстием и шовного материала может травмировать ткани сильнее, чем обжатая игла, отсюда и обозначение последней как «атравматической».

Существует несколько форм хирургических игл. К ним относятся:

  • Прямые;
  • с изгибом в 1/4 круга;
  • с изгибом в 3/8 круга;
  • с изгибом в 1/2 круга. Подтипы этой формы иглы включают (от большего к меньшему размеру) CT, CT-1, CT-2 и CT-3;[4]
  • с изгибом в 5/8 круга;
  • составная кривая;
  • полуизогнутые (также известные как лыжи);
  • полуизогнутые на обоих концах с прямым сегментом (также известный как каноэ).

Конструкция иглы "лыжи" и "каноэ" позволяет изогнутым иглам быть достаточно прямыми для использования в лапароскопической хирургии, когда инструменты вводятся в брюшную полость через узкие канюли.

Иглы также можно классифицировать по геометрии их острия.

Шовный материал

править

Шовный материал классифицируется по структуре и свойствам.[3]

Структура шовного материала:

  • Мононить или одноволоконная (монофиламентная) — нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность.
  • Полинить или многоволоконная (полифиламентная), которая бывает кручёной или плетёной.

Свойства шовного материала

  • рассасывающийся;
  • условно рассасывающийся;
  • нерассасывающийся.

Техники

править
 
Рана до и после наложения швов. Наложение включает пять простых прерывистых стежков и один вертикальный матрацный шов (в центре) на верхушке раны.

Существует множество различных техник наложения хирургических швов. Наиболее распространенным является простой прерывистый шов (стежок)[5], который действительно является самым простым в исполнении и называется «прерывистым», поскольку шовная нить разрезается между каждым отдельным стежком.

Вертикальный и горизонтальный матрацные швы также являются прерывистыми, но они более сложны и предназначены для выворачивания кожи и распределения натяжения.

"Бегущий" или непрерывный шов выполняется быстрее, но несет риск разрыва, если шов разрезан только в одном месте; непрерывный закрепочный шов в некотором смысле является более безопасной версией.

Грудной дренажный шов и угловой шов являются вариациями горизонтального матрацного шва.

Другие швы или методы наложения швов включают:

  • Кисетный шов — непрерывный круговой переворачивающий шов, предназначенный для обеспечения сближения краев хирургической или травматической раны.[6]
  • Шов «восьмерка»
  • Подкожный шов. Является непрерывным швом, при котором игла входит и выходит из эпидермиса вдоль плоскости кожи. Этот стежок предназначен для сближения поверхностных краев кожи и обеспечивает наилучший косметический результат. Поверхностные зияющие раны можно эффективно уменьшить, используя непрерывные подкожные швы.[7] Остается неясным, могут ли подкожные швы снизить частоту инфекций в области хирургического вмешательства по сравнению с другими методами наложения швов.[8]
Наложение
править

Швы накладываются путем установки иглы с прикрепленным шовным материалом в иглодержатель. Острие иглы вдавливается в плоть, продвигается по траектории изгиба иглы до тех пор, пока не выйдет наружу, и вытягивается. Затем тянущаяся нить завязывается узлом, обычно квадратным или хирургическим. В идеале, швы сближают края раны,[9] не вызывая вмятин или побледнения кожи для избежания нарушения/затруднения кровоснабжение и, как следствие, увеличение рисков инфицирования и образование рубцов.[10] В идеальном исполнении, зашитая кожа слегка выворачивается наружу от раны (выворот), а глубина и ширина зашитой плоти примерно равны.[10] Наложение варьируется в зависимости от местоположения.

Интервал и расстояние между стежками
править

Кожа и другие мягкие ткани могут значительно растягиваться под нагрузкой. Чтобы выдержать такое растяжение, непрерывные стежки должны иметь достаточный провис.

Правило Дженкина было первым результатом исследования в этой области, показавшим, что типичное для того времени соотношение длины шва (ДШ) к длине раны (ДР) — 2:1 — увеличивало риск разрыва раны. Результаты исследования предлагали использование соотношение ДШ:ДР, равное 4: 1 или более при ранениях живота.[11] Более позднее исследование показало, что оптимальное соотношение при закрытии брюшной полости составляет 6:1.

В отличие от однослойного наложения швов, двухслойное обычно предполагает наложение швов на более глубоком уровне ткани с последующим наложением еще одного слоя на более поверхностном уровне. Например, кесарево сечение может быть выполнено с однослойным или двухслойным ушиванием разреза матки.[12]

Удаление
править

Хотя некоторые швы предназначены для постоянного использования, а другие, в особых случаях, могут оставаться на месте в течение длительного периода, как правило, швы представляют собой изделие кратковременного действия, способствующие заживлению травмы или раны.

Различные части тела заживают с разной скоростью. Общее время снятия швов может быть разным:[13] [источник не указан 233 дня]

  • на лице — 3–5 дней;
  • на голове — 7–10 дней;
  • на конечности — 10–14 дней;
  • у суставов — 14 дней;
  • на туловище — 7–10 дней.

Швы обычно снимают с помощью щипцов, удерживающих шовную нить в устойчивом положении, и заостренных лезвий скальпеля или ножниц для разрезания. По практическим соображениям два инструмента (щипцы и ножницы) поставляются в стерильном наборе. В некоторых странах (например, в США) эти наборы продаются в стерильных одноразовых лотках из-за высокой стоимости очистки и повторной стерилизации.

Расширения
править

Заложенный шовный материал — это шовный материал, который поддерживается тампоном, то есть небольшой плоской неабсорбирующей подушечкой, обычно состоящей из политетрафторэтилена, используемой в качестве контрфорса под швами, когда существует вероятность прорыва швов через ткань.

Тканевые клеи

править

Цианоакрилатные клеи для местного применения (близкие к суперклею) используются в сочетании с шовными материалами или в качестве альтернативы им при закрытии ран. Клей остается жидким до тех пор, пока не подвергнется воздействию воды или водосодержащих веществ/тканей, после чего он отверждается (полимеризуется) и образует связь с подлежащей поверхностью. Было показано, что тканевый клей действует как барьер для проникновения микробов, пока клейкая пленка остается неповрежденной. Ограничением использования тканевых клеев являются противопоказания к использованию вблизи глаз и необходимость наличия знаний и опыта по правильному применению. Тканевые клеи также не подходят для мокнущих или потенциально загрязненных ран.

Является менее эффективным при использовании в области хирургических разрезов — раны часто разрываются.[14]

Цианоакрилат — это общее название быстродействующих клеев на основе цианакрилата, таких как метил-2-цианоакрилат, этил-2-цианакрилат (обычно продаваемый под торговыми названиями, такими как Суперклей) и н-бутилцианоакрилат. Кожные клеи, такие как Indermil и Histoacryl, были первыми тканевыми клеями медицинского назначения, которые состояли из н-бутилцианакрилата. Данные клеи хорошо работали, но требовали хранения в холодильнике. Они были экзотермическими, поэтому обжигали пациента, а соединение было хрупким. В настоящее время предпочтительным клеем медицинского назначения является полимер с более длинной цепью — 2-октилцианакрилат. Он доступен под различными торговыми названиями, такими как LiquiBand, SurgiSeal, FloraSeal и Dermabond. Их преимущества заключаются в большей гибкости, более прочном соединении и простоте использования. Типы более длинных боковых цепей, например октильные и бутильные формы, также снижают реакцию тканей на контакт с клеем.


Ссылки

править
  1. www.brevis-site.ru, Интернет-маркетинговое агентство BREVIS | Кожные швы: техника наложения, применяемые шовные материалы. - компания Волоть. www.volot.ru. Дата обращения: 5 февраля 2024.
  2. Miriam Byrne, Al Aly. The Surgical Suture // Aesthetic Surgery Journal. — 2019-03-14. — Т. 39, вып. Suppl_2. — С. S67–S72. — ISSN 1527-330X. — doi:10.1093/asj/sjz036.
  3. 1 2 Jeffrey M. Sutton. The Mont Reid surgical handbook (англ.). — Philadelphia, 2018. — P. 81–90. — ISBN 978-0-323-53174-0.
  4. Surgical Needle Guide (англ.). Novartis Animal Health US, Inc.. Novartis Animal Health US, Inc. (2005). Архивировано 6 ноября 2014 года.
  5. Lammers, Richard L; Trott, Alexander T. Clinical Procedures in Emergency Medicine (4th ed.) (англ.). — Philadelphia: Saunders, 2004. — P. 671. — ISBN 978-0-7216-9760-4..
  6. Miller-Keane Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing, and Allied Health (англ.) // Wikipedia. — 2022-01-10.
  7. Kurinchi Selvan Gurusamy, Clare D Toon, Victoria B Allen, Brian R Davidson. Continuous versus interrupted skin sutures for non‐obstetric surgery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014-02-14. — Т. 2014, вып. 2. — С. CD010365. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD010365.pub2.
  8. Saori Goto, Takashi Sakamoto, Riki Ganeko, Koya Hida, Toshi A Furukawa, Yoshiharu Sakai. Subcuticular sutures for skin closure in non‐obstetric surgery // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2020-04-09. — Т. 2020, вып. 4. — С. CD012124. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD012124.pub2.
  9. B. Osterberg, B. Blomstedt. Effect of suture materials on bacterial survival in infected wounds. An experimental study // Acta Chirurgica Scandinavica. — 1979. — Т. 145, вып. 7. — С. 431–434. — ISSN 0001-5482.
  10. 1 2 S. D. Macht, T. J. Krizek. Sutures and suturing--current concepts // Journal of Oral Surgery (American Dental Association: 1965). — 1978-09. — Т. 36, вып. 9. — С. 710–712. — ISSN 0022-3255.
  11. Kirk, RM (. Basic Surgical Techniques. (англ.). — Edinburgh: Churchill Livingstone., 1978.
  12. M. Stark, Y. Chavkin, C. Kupfersztain, P. Guedj, A. R. Finkel. Evaluation of combinations of procedures in cesarean section // International Journal of Gynaecology and Obstetrics: The Official Organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. — 1995-03. — Т. 48, вып. 3. — С. 273–276. — ISSN 0020-7292. — doi:10.1016/0020-7292(94)02306-j.
  13. Bedah Minor (англ.). Архивировано 24 августа 2013 года.
  14. Jo C. Dumville, Paul Coulthard, Helen V. Worthington, Philip Riley, Neil Patel, James Darcey, Marco Esposito, Maarten van der Elst, Oscar J. F. van Waes. Tissue adhesives for closure of surgical incisions // The Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2014-11-28. — Т. 2014, вып. 11. — С. CD004287. — ISSN 1469-493X. — doi:10.1002/14651858.CD004287.pub4.