Глюкагонома
Глюкагоно́ма — опухоль (обычно злокачественная) из альфа-клеток островков Лангерганса, секретирующая глюкагон. Развивается сложный симптомокомплекс, наиболее часто включающий в себя дерматит, диабет, анемию и похудение. Реже отмечается диарея, поражение слизистых оболочек, тромбозы и эмболии[1].
| Глюкагонома | |
|---|---|
 Гистологическая картина панкреатического островка. | |
| МКБ-11 | XH4NQ8 |
| МКБ-10 | C25.4, E16.3 |
| МКБ-9 | 157.4, 211.7 |
| МКБ-О | M8152/1 |
| DiseasesDB | 5257 |
| MedlinePlus | 000326 |
| eMedicine | med/896 |
| MeSH | D005935 |
Первичная опухоль, как правило, крупная, со́лидная, одиночная, растёт медленно, однако на момент выявления у 60…85 % больных уже имеются метастазы[2].
История править
Клиническое описание глюкагонпродуцирующей опухоли было дано случайно дерматологами ещё в 1942 году[3]. Однако только в 1966 году опубликован первый доказанный случай глюкагономы.[4] Окончательное представление об этой патологии было сформулировано к 1974 году — появился термин «глюкагонома-синдром».[5] На сегодняшний день в литературе описано более 150-ти подобных наблюдений. Заболевание редко поражает лиц до 30 лет, возраст 85 % пациентов на момент установления диагноза составил 50 лет и более.[1]
Этиология и патогенез править
Симптомы обусловлены нерегулируемой избыточной секрецией глюкагона. Поражения кожи (некролитическая миграционная эритема), сахарный диабет с лёгким течением (естественный антагонист инсулина), анемия и потеря веса,[2] обусловленные выраженным катаболическим процессом в условиях опухолевой гиперглюкагонемии, которая ведёт к нарушению белкового и аминокислотного обмена в о́рганах и тканях организма.[1]
Клиническая картина править
В клинической картине глюкагономы доминируют кожные проявления — подавляющее большинство пациентов выявляется дерматологами. Дерматит, сопровождающий данное новообразование, получил название некролитическая миграционная эритема.[6] Процесс циклический, длящийся от 7 до 14 дней. Начинается с пятна или группы пятен, которые превращаются в папулы с запавшим центром и чётко ограниченным краем. Стадии процесса: Пятно → Папула → Везикула → Эрозия → корка или чешуйки, после чего остаётся участок гиперпигментации.
- Особенностью данного дерматита является полиморфизм — наличие очагов поражения, находящихся на разных стадиях развития, что придаёт коже пёстрый вид. Нередко к основному процессу присоединяется вторичная инфекция. Наиболее частые локализации дерматита при глюкагономе: ноги (нижние конечности), паховая область, промежность, перианальная область, нижняя часть живота. На лице процесс проявляется в виде ангулярного хейлита.
- Вторая особенность — дерматит, сопровождающий глюкагоному, у большинства пациентов резистентен к проводимой терапии (как местной, так и системной), включая кортикостероиды.
Поражение слизистых оболочек при глюкагономе характеризуется наличием стоматита, гингивита, глоссита — причина изменений на слизистых оболочках аналогична процессу на коже. Язык: большой, мясистый, красный, со сглаженными сосочками (характерный для глюкагономы вид). Реже встречаются баланиты и вагиниты.[1]
Среди факторов, влияющих на нарушение углеводного обмена, роль глюкагона (признанного гипергликемизирующего пептида) вызывает наибольшие разногласия.[7] В большинстве наблюдений трудно доказать прямую зависимость между концентрацией глюкагона и величиной гликемии. Нарушение углеводного обмена сохраняется продолжительное время, несмотря на нормализацию уровня глюкагона в первые часы, после радикальной операции по поводу глюкагономы. В литературе имеются сообщения о сохранении симптомов сахарного диабета после оперативного вмешательства, на фоне полной ремиссии других проявлений синдрома.[8]&[9]
Сахарный диабет при синдроме глюкагономы имеет две характерные особенности:
- у 75 % пациентов протекает легко, для компенсации углеводного обмена достаточно соблюдения диеты. 25 % пациентов нуждается в инсулинотерапии[2], суточная доза которой в 50 % случаев не превышает 40 ЕД.
- вторая особенность диабета при глюкагономе — редкость развития кетоацидоза и отсутствие традиционных осложнений в виде нефро-, ангио- и нейропатии.[1]
Выраженные катаболические изменения при глюкагономе, независимо от характера новообразования (злокачественное или доброкачественное), ведут к похудению, отличительной особенностью которого является потеря массы тела при отсутствии анорексии. Анемия при синдроме глюкагономы — нормохромная и нормоцитарная — имеет свои особенности:
- низкий гемоглобин и гематокрит;
- иногда наблюдается снижение уровня сывороточного железа;
- уровни фолиевой кислоты и витамина B12 остаются в пределах нормальных величин;
- резистентна к витаминотерапии и препаратам железа.
Тромбозы и эмболии при глюкагономе встречаются у 10 % пациентов, но до сих пор не ясно, свойственны ли они синдрому глюкагономы или являются результатом опухолевого процесса как такового (нередко наблюдаются в онкологической практике в целом). Более, чем в 20 % случаев глюкагономы у пациентов отмечается диарея — чаще возникает периодически, по тяжести варьирует от незначительной до изнуряющей. В редких случаях отмечается стеаторея.[1]
Глюкагономы обычно больших размеров. Только у 14 % не превышают 3 см в диаметре, в то же время, более, чем у 30 % больных размер первичного очага достигает 10 см и более. В подавляющем большинстве случаев (86 %) альфа-клеточные новообразования злокачественные, 2/3 из которых на момент обнаружения уже имеют метастазы. Чаще (43 %) опухоль локализуется в хвосте поджелудочной железы, реже (18 %) — в её головке.[1] Глюкагонсекретирующая опухоль может быть частью синдрома множественной эндокринной неоплазии I типа.[10] Отдельные признаки синдрома глюкагономы, например сахарный диабет или дерматит, наблюдаются при энтероглюкагонсекретирующих новообразованиях других органов.[11]
Диагностика править
Лабораторная править
Среди лабораторных показателей ведущим является определение иммунореактивного глюкагона. При глюкагономе уровень глюкагона в плазме крови повышен, превышая в десятки и сотни раз его нормальные значения.[12] Другими характерными для синдрома глюкагономы лабораторными показателями являются гипохолестеринемия, гипоальбуминемия, гипоаминоацидемия. Последняя имеет особое диагностическое значение — обнаруживается практически у всех больных.[1] В некоторых случаях может быть повышен уровень инсулина (компенсаторная реакция на избыток глюкагона).[2]
Топическая править
Топическая диагностика глюкагономы и её метастазов особых затруднений не вызывает. Наиболее эффективны — висцеральная артериография и компьютерная томография.[1]
Дифференциальная диагностика править
Проводится с сахарным диабетом 2 типа лёгкого течения, сопровождающимся дерматитом и опухолью поджелудочной железы или метастазами неизвестной опухоли.[13]
Повышенный уровень иммунореактивного глюкагона может определяться при сахарном диабете, феохромоцитоме, циррозе печени, глюкокортикоидном гиперкортицизме, почечной недостаточности… Однако уровни глюкагона, превышающие в десятки и сотни раз его нормальные значения, известны в настоящее время только при глюкагонсекретирующих новообразованиях поджелудочной железы.[14]
Лечение править
Лечение больных с глюкагономой — хирургическое и химиотерапевтическое.
Радикальное лечение — удаление опухоли. Таким способом удаётся излечить треть больных.[2]
Для медикаментозного лечения глюкагономы применяют внутриартериальное введение стрептозоцина (стрептозотоцин) или полихимиотерапию (различные сочетания стрептозоцина, фторурацила, доксорубицина и декарбазина). Химиотерапия позволяет облегчить симптомы, обусловленные метастазами в печени.[2]
Если радикальное оперативное лечение невозможно, назначают антипролиферативное и симптоматическое лечение октреотидом.[13]
Прогноз править
Прогноз серьёзен, так как подавляющее большинство глюкагоно́м — злокачественные и в некоторых случаях на момент выявления обнаруживается метастазирование. Четвёртая часть всех оперативных вмешательств заканчивается пробной лапаротомией в виду метастатического процесса. Однако попытка удаления первичного очага должна быть предпринята при любых обстоятельствах — уменьшение опухолевой массы делает проведение химиотерапии более успешным.[1]
Примечания править
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / Под. ред. Н. Т. Старковой. — СПб: Питер, 2002. — 576 с. — (Серия «Спутник врача»). — ISBN 5-272-00314-4
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Эндокринология. Под ред. Н. Лавина. Пер. с англ. — М., Практика, 1999. — 1128 с. — ISBN 5-89816-018-3
- ↑ Becker W. S., Kahn D., Rothman S. Cutaneous manifestations of internal malignant tumors // Arch. Derm. Syph. — 1942. — Vol. 45, № 6. — P. 1069—1080.
- ↑ McGavran M. H., Unger R. H., Recant L. et al. A glucagon-secreting alpha-cell carcinoma of the pancreas // New Engl. J. Med. — 1966. — Vol. 274, № 25. — P. 1408—1413.
- ↑ Mallinson C. N., Adrian T. E., Handley J. Metabolic and clinical responses in patients with pancreatic glucagonomas // Israel. J. Med. Sci. — 1977. — Vol. 166, № 1. — P. 37—42.
- ↑ Wilkinson D. Necrolytic migratory erythema with pancreatic carcinoma // Proc. roy. Soc. Med. — 1971. — Vol. 64, № 12. — P. 1197—1198.
- ↑ Nankervis A., Proietto J., Ng K. W. et al. The metabolic effects of chronic hyperglucagonemia // Clin. Endocr. — 1981. — Vol. 15, № 4. — P. 325—333.
- ↑ Berger M., Teuscher A., Halban P. et al. In vivo and in vitro studies on glucagonoma tissue // Horm. Metod. Res. — 1980. — Vol. 12, № 4. — P. 144—150.
- ↑ Soler N. G., Oates G. D., Malins J. M. Glucagonoma syndrome in a young man // Proc. Roy. Soc. Med. — 1976. — Vol. 69, № 6. — P. 429—431.
- ↑ Croughs R. J. M., Hulsmans H. A. M., Israel D. E. et al. Glucagonoma as part of the polyglandular adenoma syndrome // Amer. J. Med. — 1972.— Vol. 52, № 5. — P. 690—698.
- ↑ Bloom S. R. An enteroglucagon tumor // Gut. — 1972. — Vol. 13. — P. 520—523.
- ↑ Higgins G. A., Recant L., Fischman A. B. The Glucagonoma syndrome: surgically curable diabetes // Amer. J. Surg. — 1979. — Vol. 137, № 1. — P. 142—148.
- ↑ 1 2 Эндокринология (краткий справочник). / Под ред. И. И. Дедова. — М., Рус. врач, 1998. — 95 с. — ISBN 5-7724-0014-2.
- ↑ Bordi C., Rovazzola M., Beatens D. et al. A studi of glucagonomas by light and electron microscopy and immunfluorescence // Diabetes. — 1979. — Vol. 28, № 10. — P. 925—936.