Чрескожная пункционная нефростомия

Чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС) или чрескожная нефростомия — это вид оперативного вмешательства, выполняемый для восстановления нарушенного пассажа мочи из почки и невозможности либо нецелесообразности стентирования мочеточника с установкой внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

(A) Ультразвуковое исследование трубки почечной чрескожной нефростомы, расположенной в чашечке в нижнем полюсе почки с гидронефрозом. (B) Катетер помещают в расширенную чашечку. Трубка в (A) и катетер в (B) отмечены белыми стрелками.

Вмешательство выполняется под УЗ- и рентген-контролем в условиях рентген-операционной. Данный метод дренирования предпочтителен у пациентов онкологического профиля, при технической невозможности установки внутреннего мочеточникового стента, а также в некоторых экстренных случаях. В силу того, что вмешательство проводится через паренхиму почки, необходимо предварительное обследование с целью исключения нарушения свертывающей системы крови ввиду риска кровотечения. В случае планового дренирования почки путем нефростомии состояние больного, как правило, позволяет выписку на следующий день.

Показания к проведению

Показанием к выполнению ЧПНС является наличие обструкции чашечно-лоханочной системы почек (препятствие для оттока мочи из почек).

Чрескожная пункционная нефростомия служит неотложным хирургическим вмешательством, которое выполняется пациентам с обструкцией верхних мочевых путей на уровне мочеточника или лоханочно-мочеточникового сегмента почки.

У больных с суправезикальной обструкцией, которым не представляется возможным выполнить уретроцистоскопию, обнаружить устье мочеточника или произвести ретроградную катетеризацию почки, чрескожная пункционная нефростомия позволяет обеспечить дренирование почки и восстановить пассаж мочи из почки по просвету нефростомического катетера. Чаще всего выполняется по неотложным и жизненным показаниям.

Существует три типа причин обструкции: урологические, не урологические и ятрогенные.

Урологические:

1. Мочекаменная болезнь (камни почек, мочеточника)
2. Новообразования (мочеточника, мочевого пузыря, простаты)
3. Аденома простаты (ДГПЖ)
4. Забрюшинный фиброз (Болезнь Ормонда)

Не урологические:

1. Сдавление и прорастание мочеточников опухолями других локализаций
2. Гематологические (лимфомы, лимфаденопатии)

Противопоказания

Абсолютными противопоказаниями для проведения чрескожной пункционной нефростомии являются неконтролируемые нарушения свертываемости крови и крайне тяжелое состояние больного. Также противопоказанием является повышенное артериальное давление.

Укладка операционного стола

Классическая укладка операционного стола для проведения ЧПНС состоит из:

• Контрастный препарат для проведения антеградной (нисходящая) уретеропиелографии.
• Нефростомический дренаж.
• Так называемая система Гудвина (Интродьюсер, полая игла, и аспирационная трубка с аспиратором (обычно используется шприц с физраствором при спинальной анастезии или анастетиком при местной анастезии)).
• Набор проводников: тонкий проводник и две струны (рабочая и страховая).
• Двухходовой катетер для доступа к почке двумя струнами.
• Два расширителя для делатации раневого канала под установку нефростомического дренажа.

Этапы выполнения процедуры

Поскольку пункционная игла вводится в поясничную область, то производится укладка пациента на живот или в небольшую косую позицию.

Перед операцией рекомендуется произвести предварительную разметку на коже пациента на участке, на котором пункция имеет наименьший риск травмы близко расположенных органов.

1. После обезболивания в кожу поясничной области, под контролем рентгена и ультразвука, вводится игла.
2. После проникновения иглы в почечную лоханку, через нее вводится контрастное вещество, позволяющее оценить точность введения и внутреннее строение почки.
3. Затем игла заменяется на проводник и извлекается.
4. С помощью пластиковых и металлических дилататоров производится постепенное расширение нефростомического канала до нужного размера.
5. После этого в почку вводят специальный нефростомический катетер (дренаж), а проводник удаляют.
6. Катетер подсоединяется к внешней системе сбора мочи, куда и осуществляется ее отток из данной почки.

После окончания чрескожной пункционной нефростомии обязательно проводится контроль артериального давления и других показателей гемодинамики. При их нормальных значениях пациент может быть активизирован.

Потенциальные осложнения

Процедура, как правило, легко переносится пациентами. Тем не менее существует ряд потенциальных осложнений:

• Появление незначительного количества крови в моче: чаще всего проходит самостоятельно в течение 1-2 дней.
• Боль, как правило умеренная, в первые сутки.
• Проблемы с нефростомой (засорение, пережатие, смещение) — до 12 % пациентов.
• Инфекционные осложнения — 1.4-21 %.
• Послеоперационное кровотечение, требующее переливания крови — до 2,8 % пациентов.
• Мочевые затеки — менее 2 % пациентов.
• Массивные кровотечения, требующие хирургического вмешательства или окклюзии кровоточащей артерии эндоваскулярно — 1 % пациентов
• Ранение легочной плевры — менее 1 % пациентов.
• Кровотечение в ткани вокруг почки — крайне редко.
• Реакции, связанные с йодсодержащим контрастным веществом — ниже 0,7 %.

Послеоперационный уход

Перевязки и уход за нефростомическим дренажом, как правило, проводятся амбулаторно.

Требуется тщательное наблюдение за состоянием почечного катетера. На протяжении всего времени установки катетера производится контрольный осмотр кожи в области операционной раны на предмет покраснений, отеков, высыпаний или повреждений.

Мочеприемник, к которому подсоединена нефростома, должен регулярно опорожняться, при этом пациент должен следить за цветом мочи для выявления возможных отклонений. Цвет может изменяться, например, при появлении в мочи крови.

Повязка, в месте выхода нефростомы наружу, должна регулярно меняться, а кожа в этой области — обрабатываться.