Макулодистрофия

Макулодистрофи́я — общее название для группы заболеваний, при которых поражается сетчатка глаза и нарушается центральное зрение. В основе макулодистрофии лежит патология сосудов и ишемия (нарушение питания) центральной зоны сетчатки, которая отвечает за центральное зрение. Возрастная макулодистрофия — одна из самых частых причин слепоты у людей старше 55 лет.

Фотография глазного дна с макулодистрофией

Впервые возрастная макулярная дегенерация была описана Отто Хаабом в 1885 году.

Факторы рискаПравить

Старение само по себе является главным фактором риска. В 50-летнем возрасте у человека вероятность заболеть макулодистрофией составляет лишь 2%, и приблизительно 10% в возрасте от 66 до 74 лет. Риск возрастает до 30% у тех, кому за 75[1], при этом необходимо помнить, что биологический возраст может значительно отличаться от паспортного. Наиболее склонны к развитию этого заболевания женщины (поскольку они живут дольше мужчин) и люди, у которых есть наследственная предрасположенность к макулодистрофии. Риск развития поздней стадии дегенерации желтого пятна составляет 50 % для людей, которые имеют родственников с макулодистрофией, по сравнению с 12% для людей, которые не имеют родственников с этим заболеванием[1]. Исследователи из Саутгемптонского университета сообщили об открытии шести мутаций гена SERPING1 (англ.), которые связаны с макулодистрофией. Мутации в этом гене также могут быть причиной наследственного ангионевротического отёка[2]. Фактором риска является также принадлежность к определенной расе: вероятность потери зрения у европейцев выше, чем у африканцев.

Причины макулодистрофииПравить

Ученым до сих пор неизвестна причина развития макулодистрофии, нет и точного представления о том, почему разрушается желтое пятно. Выдвигаются и проверяются различные теории. Некоторые исследователи утверждают, что недостаток некоторых витаминов и минеральных веществ делает человека более уязвимым перед макулодистрофией. К примеру, исследования показывают, что риск макулодистрофии повышается при недостатке в организме антиоксидантов, витаминов С и Е, цинка (он присутствует в нашем организме, но концентрируется в глазах), каротиноидов лютеина и зеаксантина — пигментов непосредственно желтого пятна сетчатки.

По некоторым исследованиям, развитию болезни способствует диета с высоким содержанием насыщенных жиров, в то время как мононенасыщенные жиры являются потенциально защитными[3]. В частности, потребление ω-3 жирных кислот может снизить риск заболевания[4].

По меньшей мере 13 исследований показали статистически значимую связь между курением и макулодистрофией с повышением риска развития заболевания от 2 до 3 раз у курящих по сравнению с никогда не курившими. При этом 5 исследований связи не обнаружили[5].

Одним из факторов, вызывающих развитие влажной макулодистрофии, является цитомегаловирус человека[6][7][8].

СимптомыПравить

Симптомы макулодистрофии весьма разнообразны, при этом характерны следующие первоначальные проявления:

  • затуманивание зрения;
  • затруднения при чтении и распознавании лиц;
  • искажение прямых линий.

Типы макулодистрофииПравить

Макулодистрофия бывает двух типов  — сухая и влажная (экссудативная).Большинство исследователей считают эти типы начальной и конечной фазой одного заболевания. Большинство больных (около 90 %) страдают сухой формой этого заболевания, при которой накапливаются непереработанные продукты метаболизма (друзы), впоследствии оказывающие пагубное воздействие на фоторецепторы в желтом пятне сетчатки. Сухая макулодистрофия может развивается на одном глазу, или на обоих. Намного опаснее влажная ВМД, при которой за сетчаткой начинают расти новые кровеносные сосуды в направлении желтого пятна, что приводит к локальной отслойке и, в дальнейшем, к формированию фиброзной ткани под сетчаткой с параллельной гибелью фоторецепторов в зоне поражения. Влажная макулодистрофия прогрессирует значительно быстрее, чем сухая, и практически всегда проявляется у тех людей, которые уже страдают сухой макулодистрофией.

ЛечениеПравить

История развития леченияПравить

Эффективного лечения при "сухой" форме макулодистрофии нет. Все лечение направлено на стабилизацию патологического процесса. С этой целью используют антиоксиданты (каротиноиды, витамины А,С,Е и др.), антоцианозиды (препараты черники) и препараты, содержащие цинк и селен. При экссудативной форме лечение макулодистрофии направлено на «разрушение» новообразованных сосудов, или блокирование их роста и, таким образом, прекращение процессов экссудации и рубцевания. В более раннем периоде основными методами лечения были лазеркоагуляция сетчатки и фотодинамическая терапия с препаратом Visudyne. Её принцип действия заключается в том, что препарат пациенту вводится внутривенно. Из кровотока Визудин избирательно поглощается только вновь образованными региональными сосудами глаза и практически не оказывает влияния на пигментный эпителий сетчатки. В это время под компьютерным контролем проводится сеанс лазерного воздействия. Для этого низкоинтенсивное излучение красного лазера направляется на неоваскулярную мембрану с помощью оптиковолоконного устройства. «Неправильные» сосуды запустевают и слипаются, кровоизлияния прекращаются. Обычно лечебный эффект сохраняется 1—1,5 года.

Современное лечениеПравить

К современным методам терапии относятся инъекции в глазное яблоко препаратов из группы анти-VEGF: ранибизумаб (Луцентис), афлиберцепт (Эйлеа), бролуцизумаб (Визкью). Вследствие хронической природы данного заболевания в большинстве случаев требуется регулярное интравитреальное введение препаратов из группы анти-VEGF пожизненно.

Разработки начала XXI века в области лечения влажной макулодистрофии привели к созданию препарата ранибизумаб (Луцентис), который создан на основе препарата бевацизумаб (Авастин), вводится в полость глаза и подавляет активность и рост новообразованных сосудов и субретинальных неоваскулярных мембран, приводя не только к стабилизации, но и к улучшению зрения. Его применение возможно как при влажной макулодистрофии, так и при диабетической ретинопатии, а также, в сочетании с фотодинамической терапией.

Позднее Луцентиса появился препарат Эйлеа (афлиберцепт), разработка которого была нацелена на увеличение длительности действия препарата после проводимой инъекции и расширение количества блокируемых патологических факторов-мишеней. Эйлеа (афлиберцепт) имеет немного другой механизм действия - он действует как растворимый рецептор-ловушка, блокируя сразу нескольких факторов роста, вовлеченных в патогенез заболевания (все изоформы VEGF-A, VEGF-B и PlGF)[9][10]. При этом на текущий момент Эйлеа (среди зарегистрированных на территории РФ препаратов: Луцентис, Визкью) остаётся препаратом, для которого изучена и доказана возможность максимального увеличения интервала между требуемыми инъекциями[11].

Лечение «офф-лейбл»Править

Во всём мире, в качестве альтернативы, по финансовым соображениям, офф-лейбл используется препарат для лечения рака прямой кишки и ряда других локализаций — бевацизумаб (Авастин) в качестве инъекций в глаз. Согласно письму Росздравнадзора компания Ф.Хоффман — Ля Рош (производитель Авастина) располагает информацией о нежелательных явлениях (воспалительных заболеваниях, эндофальмитах, симптомах затуманнености зрения, образования хлопьевидных помутнений в стекловидном теле), отмеченных в Канаде после инъекций Авастина в стекловидное тело в целях лечения глазных болезней у пациентов[12].

Любопытно, что компания не занимаясь продвижением препарата в офтальмологии, тем не менее, не принимает активных попыток остановить его использование. Хотя препарат останавливает рост сосудов сетчатки, среди побочных эффектов противоопухолевого препарата отмечались увеличение риска целого ряда заболеваний[13]. Системное действие препарата приводит к следующим побочным эффектам: артериальная гипертензия, артериальная тромбоэмболия (включая инфаркт миокарда, инсульт, транзиторную ишемическую атаку и другие артериальные эмболии), тромбоз глубоких вен, хроническая сердечная недостаточность, суправентрикулярная тахикардия, кровотечения, увеличение риска смерти[14].

Влияние диеты на развитие заболеванияПравить

Исследование, проведенное в Университете Тафтса, позволяет предполагать, что развитие возрастной макулярной дистрофии можно предотвратить и даже остановить, отказавшись от продуктов с высоким гликемическим индексом в пользу продуктов с низким гликемическим индексом[15]

Употребление овощей, богатых нитратами, например, свеклы и зеленых листьев салата, снижает риск развития ранней стадии дегенерации желтого пятна. В долговременном исследовании, которое продлилось 15 лет, приняли участие более двух тысяч человек старше 49 лет. У тех, кто ежедневно потреблял 100-142 миллиграмма овощных нитратов, риск развития макулодистрофии был ниже на 35 процентов, чем у тех, кто потреблял дозу примерно вдвое меньше. Превышение же этого количества не имело никаких дополнительных преимуществ[16].

ПрогнозПравить

Макулодистрофия хроническое заболевание, поэтому несмотря на лечение может прогрессировать и рецидивировать. Людям с повышенным риском следует проходить регулярное обследование у врача-офтальмолога. Лечение может значительно замедлить или остановить прогрессирование заболевания.

ПримечанияПравить

  1. 1 2 AgingEye Times. Macular Degeneration types and risk factors (недоступная ссылка). Agingeye.net (19 мая 2009). Дата обращения: 11 января 2011. Архивировано 27 сентября 2006 года.
  2. Hirschler, Ben. Gene discovery may help hunt for blindness cure, Reuters (7 октября 2008). Архивировано 11 октября 2008 года. Дата обращения 7 октября 2008.
  3. Parekh N., Voland R. P., Moeller S. M., ; Parekh N., Voland R. P., Moeller S. M., Blodi B. A., Ritenbaugh C., Chappell R. J., Wallace R. B., Mares JA; CAREDS Research Study Group. et al. Association between dietary fat intake and age-related macular degeneration in the Carotenoids in Age-Related Eye Disease Study (CAREDS): an ancillary study of the Women's Health Initiative. (англ.) // Arch Ophthalmol. (англ.) : journal. — 2009. — November (vol. 127, no. 11). — P. 1483—1493. — doi:10.1001/archophthalmol.2009.130. — PMID 19901214.
  4. John Paul SanGiovanni, ScD; Emily Y. Chew, MD; Traci E. Clemons, PhD; Matthew D. Davis, MD; Frederick L. Ferris III, MD; Gary R. Gensler, MS; Natalie Kurinij, PhD; Anne S. Lindblad, PhD; Roy C. Milton, PhD; Johanna M. Seddon, MD; and Robert D. Sperduto, MD The Relationship of Dietary Lipid Intake and Age-Related Macular Degeneration in a Case-Control Study. Archives of Ophthalmology (5 мая 2007). Дата обращения: 14 мая 2007. Архивировано 19 декабря 2012 года.
  5. Smoking and age-related macular degeneration: a review of association (англ.). Eye Nature. Дата обращения: 16 декабря 2012. Архивировано 19 декабря 2012 года.
  6. Возрастное поражение сетчатки связали с вирусной инфекцией. medportal.ru. Дата обращения: 10 октября 2012. Архивировано 16 октября 2012 года.
  7. Type of viral infection of eye associated with disease causing blindness in the elderly (англ.). EurekAlert!. Дата обращения: 16 декабря 2012. Архивировано 16 декабря 2012 года.
  8. Macrophage Activation Associated with Chronic Murine Cytomegalovirus Infection Results in More Severe Experimental Choroidal Neovascularization (англ.). PLOS Pathogens.
  9. Michael W Stewart. Pharmacokinetics, pharmacodynamics and pre-clinical characteristics of ophthalmic drugs that bind VEGF (англ.) // Expert Review of Clinical Pharmacology. — 2014-03. — Vol. 7, iss. 2. — P. 167–180. — ISSN 1751-2441 1751-2433, 1751-2441. — doi:10.1586/17512433.2014.884458.
  10. Akiyoshi Uemura, Marcus Fruttiger, Patricia A. D'Amore, Sandro De Falco, Antonia M. Joussen. VEGFR1 signaling in retinal angiogenesis and microinflammation (англ.) // Progress in Retinal and Eye Research. — 2021-02. — P. 100954. — doi:10.1016/j.preteyeres.2021.100954.
  11. Masahito Ohji, Kanji Takahashi, Annabelle A. Okada, Masato Kobayashi, Yoshimi Matsuda. Efficacy and Safety of Intravitreal Aflibercept Treat-and-Extend Regimens in Exudative Age-Related Macular Degeneration: 52- and 96-Week Findings from ALTAIR: A Randomized Controlled Trial (англ.) // Advances in Therapy. — 2020-03. — Vol. 37, iss. 3. — P. 1173–1187. — ISSN 1865-8652 0741-238X, 1865-8652. — doi:10.1007/s12325-020-01236-x.
  12. О лекарственном средстве Авастин, Письмо № 01И-129/09 (недоступная ссылка). Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (18 марта 2009). Дата обращения: 21 июля 2015. Архивировано 29 октября 2012 года.
  13. Vishal Ranpura, Sanjaykumar Hapani, Shenhong Wu. Treatment-Related Mortality With Bevacizumab in Cancer Patients: A Meta-analysis (англ.) // JAMA. — 2011. — Vol. 305, no. 5. — P. 487-494. — doi:10.1001/jama.2011.51.
  14. Carneiro AM et al. Arterial thromboembolic events in patients with exudative age-related macular degeneration treated with intravitreal bevacizumab or ranibizumab. (англ.) // Ophthalmologica. — 2011. — Vol. 225, no. 4. — P. 211-21. — doi:10.1159/000323943. — PMID 21336001.
  15. Переход на продукты с низким гликемическим индексом может предотвратить возрастное заболевание глаз. Фитнес обозрение (1 июня 2017). Дата обращения: 1 июня 2017.
  16. Eating leafy greens could help prevent macular degeneration. Дата обращения 22 октября 2018.

СсылкиПравить