Доказательная медицина

Доказа́тельная медици́на, англ. evidence-based medicine (медицина, основанная на доказательствах или свидетельствах), научная медицина — подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются, исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов[1][2].

ИсторияПравить

Известно, что многие, даже существующие длительное время медицинские традиции и «общепризнанные» методы до сих пор не были подвергнуты адекватной научной проверке.

Профессор Арчи Кокран в середине XX века задумался о том, насколько в действительности эффективны современные ему методы лечения инфекционных заболеваний. Когда после приёма лекарства пациенту становится лучше, это не всегда связано с действием самого лекарства, примерно в трети случаев работает эффект плацебо, который издавна используется врачами[3].

Постепенно в медицине возникали идеи, повышающие её эффективность, — например, «Золотой стандарт терапии» и «Препарат выбора».

Термин «доказательная медицина» впервые использовал канадский эпидемиолог Дэвид Сакетт в 1990-е годы[4], он был введён в обиход группой канадских учёных из Университета Мак-Мастера (Торонто) в 1996 году, вскоре после того, как в результате ревизии всех известных медицинских вмешательств оказалось, что каждое второе вмешательство, которое использовалось врачами, не имело доказательств своей эффективности[5].

В настоящее время доказательная медицина используется для совершенствования клинической практики, на Западе она внедрена во все сферы медицинской деятельности, начиная с общения с пациентами[3].

В 2010-х термин «доказательная медицина» в публичном медиапространстве стал обесцениваться, он используется в отличных от исходного смысла значениях, в том числе маркетинговых целях. Но среди врачей постепенно растёт стремление привести медицину к общему знаменателю, избавить диагнозы и клинические методики от зависимости от мнений отдельных, пусть и авторитетных, людей в пользу объективных критериев, каким бы термином это сейчас ни называли[6].

Принципы доказательной медициныПравить

Д. Сакетт определил доказательную медицину как систематическое использование лучших из существующих доказательств эффективности при выборе метода лечения[4].

Основной принцип доказательной медицины — прозрачность. Любое клиническое решение (выбор варианта лечения из возможных альтернатив) должно быть обосновано доказательствами, которые могут быть проверены другими людьми[4].

Второй принцип — равноправие. Авторитет, статус и личный опыт не должны влиять на выбор лечения, такой выбор должен основываться на качественных доказательствах преимуществ конкретного метода[4].

Клинические исследованияПравить

В основе доказательной медицины лежит проверка эффективности и безопасности методик диагностики, профилактики и лечения (в том числе применяемых препаратов) в клинических исследованиях. Под практикой доказательной медицины понимают использование данных, полученных из клинических исследований, в повседневной клинической работе врача.

Добыть доказательства эффективности или неэффективности какого-либо метода лечения или диагностического исследования непросто: это трудоемкий и дорогостоящий процесс[5].

Клинические исследования в доказательной медицине строятся по определённым принципам. Одним из ключевых моментов является «двойной слепой метод»: при проведении исследования (до завершения курса лечения) ни врач, ни сам пациент не знают, получает ли пациент лекарство (лечение) или плацебо (имитацию лечения). Пациент подписывает согласие получать то и другое. Распределение по группам получающих лекарство и получающих плацебо проводится случайным образом (рандомизированно). В роли плацебо может выступать «пустышка», если для заболевания еще не существует стандартного эффективного лечения, если стандартная терапия существует, то используют не «пустышку», а общепринятый метод лечения, иначе это было бы неэтичным и опасным для жизни и здоровья пациентов[7]. После завершения полного курса лечения проводится статистическая обработка результатов. Для достоверного результата важно большое число наблюдений.[3]. Плацебо-контроль нужен потому, что доказано: любые виды вмешательства, в том числе и плацебо, у 70 % пациентов с функциональными (нетяжелыми) и у 50 % с органическими (тяжелыми) нарушениями приводят к временному неспецифическому эффекту — другими словами, не менее половины пациентов чувствуют улучшения от плацебо. Чтобы препарат был признан действующим, эффект от его приёма должен быть выше, чем у плацебо, и эффективным, когда результат значительно выше плацебо[5].

Сегодня определены «золотые стандарты» в лечении и диагностике различных заболеваний. Например, в онкологии «золотым стандартом» диагностики считаются морфологические исследования, при которых изучается клеточный состав частицы ткани поражённого органа. «Золотыми стандартами» диагностики заболеваний желудка и 12-перстной кишки является фиброгастроскопия, а ранних нарушений функции сердечных камер — ультразвуковое исследование. Все остальные известные методы диагностики этих же заболеваний находятся с «золотыми стандартами» в известном количественном соотношении. За рубежом врачи оперируют именно количественным размером диагностических возможностей конкретного метода исследования или лечения.

В большинстве стран стали общепризнанными некоторые правила проведения клинических исследований, изложенные в стандарте GCP (good clinical practice, «надлежащая клиническая практика»), а также правила производства лекарственных средств (стандарт GMP) и выполнения лабораторных исследований (стандарт GLP).

Методология доказательной медицины критикуется с самых разных позиций, однако у нас нет другого инструмента для оценки реальной эффективности и безопасности лечения[3].

Уровни доказательностиПравить

В ноябре 1998 года группа исследователей в составе Боба Филипса, Криса Бола и других предложила рейтинговую систему оценки качества доказательности клинических исследований из четырёх уровней. Уровни принято обозначать римскими цифрами (I, II, III, IV) или буквами латинского алфавита (А, В, С, D). Цифры обозначают уровень доказательности результатов научных исследований. Буквы обозначают уровень доказательности принятых рекомендаций[8].

Развитие идей доказательной медициныПравить

Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента её становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций — сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 году сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растёт число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.).

Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений — от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

Крупнейшие мировые организации — Кокрановское сотрудничество и EBMG[9].

См. такжеПравить

ПримечанияПравить

  1. Дмитрук, А. И. Современные аспекты развития спортивной медицины : PDF / А. И. Дмитрук, В. Ф. Лутков // Ученые записки университета им. П. Ф. Лесгафта : журн. — 2002 : Изд-во СПбГУ, 2007. — Т. 33, № 11. — С. 24−27. — 231 с.
  2. Evidence-based medicine : A new approach to teaching the practice of medicine : [англ.] / Evidence Based Medicine Working Group // JAMA. — 1992. — Vol. 268, no. 17 (4 November). — P. 2420–2425. — DOI:10.1001/jama.1992.03490170092032. — PMID 1404801.
  3. 1 2 3 4 Ашихмин.
  4. 1 2 3 4 Талантов, 2019, с. 374.
  5. 1 2 3 Кокоулин, Дмитрий. Альтернативные методы лечения и доказательная медицина: кто кого? : [Интервью с заведующим Лабораторией клинической иммунофармакологии Института клинической иммунологии СО РАМН д. м. н., проф. Валерием Степановичем Ширинским.] // Новости в Новосибирске : газ.. — 2003. — 5 июня.
  6. Бутрий, С. А. Здоровье ребенка : Современный подход. Как научиться справляться с болезнями и собственной паникой / Сергей Александрович Бутрий. — Эксмо, 2018. — 240 с. — (Доктор Бутрий рядом). — ISBN 978-5-04-089933-3.
  7. Эффект плацебо (англ.) = Placebo Effect // American cancer society(Американское онкологическое общество). — Атланта, штат Джорджия, США, 2015. — 10 April. Архивировано 22 марта 2019 года.
  8. Levels of Evidence (англ.). Oxford Centre for Evidence-based Medicine (April 2009). — [Пер. названия: Уровни доказательств. — Оксфордский центр доказательной медицины.]. Дата обращения 17 апреля 2019. Архивировано 3 апреля 2019 года.
  9. В России внедрят международную систему поддержки врачебных решений (недоступная ссылка). Сеченовский университет (25 октября 2017). Дата обращения 7 июля 2018. Архивировано 9 июля 2018 года.

ЛитератураПравить

На русском языкеПравить

  • Талантов, П. В. 0,05 : Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия. — М. : АСТ : CORPUS, 2019. — 560 с. — (Библиотека фонда «Эволюция»). — ББК 54.1. — УДК 616(G). — ISBN 978-5-17-114111-0.
  • Клюшин, Д. А. Доказательная медицина : Применение статистических методов / Дмитрий Анатольевич Клюшин, Юрий Иванович Петунин. — М. : Диалектика, 2007. — С. 320. — ISBN 978-5-8459-1321-0.
  • Основы доказательной медицины : Учебное пособие для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Под общей редакцией ак. РАМН, проф. Р. Г. Оганова. — М. : Силицея-Полиграф, 2010. — 136 с. — ISBN 978-5-9901-860-2-6.
  • По, Алан Ли Ван. Введение. — В: Фармакотерапия, основанная на доказательствах = Alan Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. Wiley-Blackwell. 224 p. ISBN 140515179X. ISBN 978-1405151795 / Пер. с англ. в Московском центре доказательной медицины при факультете фундаментальной медицины МГУ. Редакторы перевода: проф. О. С. Медведев и проф. В. А. Горьков // nedug.ru : [сайт].
  • Ярослав Ашихмин (к. м. н.). Доказательная медицина и принципы разработки лекарств. Как сегодня исследуются эффективность и безопасность новых лекарственных средств. Постнаука (22 ноября 2012). Дата обращения 6 января 2019.

На английском языкеПравить

  • The IOM (англ.) Roundtable on Evidence-Based Medicine brings together key stakeholders from multiple sectors—patients, health providers, payers, employers, manufacturers, policy makers, and researchers—for cooperative consideration of the ways that evidence can be better developed and applied to drive improvements in the effectiveness and efficiency of medical care in the United States.
  • Cochrane.org — 'The Cochrane Collaboration: The reliable source for evidence in healthcare' (systematic reviews (англ.) of the effects of health care interventions), Cochrane Library (англ.) Major source of rigorous EBM evaluations.
  • AHRQ.gov — 'U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)', Agency for Health Care Research and Quality. Major source of EBM evaluations
  • 'What Is Evidence-Based Medicine?' — American College of Cardiology (англ.)
  • CMAJ.ca — 'Evidence-based medicine: a commentary on common criticisms', Dr. Sharon E. Straus, Dr. Finlay A. McAlister, Canadian Medical Association Journal (англ.), Vol 163, No 7, pp 837—841 (October 3, 2000)
  • MJA.com.au — 'Evidence-based medicine: useful tools for decision making', Jonathan C. Craig, Les M. Irwig, Martin R. Stockler, Medical Journal of Australia (англ.), vol 174, p 248—253 (2001)
  • ISPUB.com — 'Evidence-biased medicine: Intention-to-treat analysis less conservative?'. The Internet Journal of Epidemiology. 4(1). 2007
  • GPNoteBook.co.uk — 'Evidence-based medicine (EBM)', General Practice Notebook Free content
  • JR2.ox.ac.uk — 'Bandolier: Evidence-based thinking about health care', Bandolier (journal) (англ.) Free reviews online
  • SHEF.ac.uk — 'Netting the Evidence: A ScHARR Introduction to Evidence Based Practice on the Internet' (resource directory), University of Sheffield Extensive bibliographies and links to online articles
  • TRIP Database — 'TRIP Database — EBM search engine' (resource directory), TRIP Knowledge Service. Free
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: what it is and what it isn’t: It’s about integrating individual clinical expertise and the best external evidence', (editorial) British Medical Journal, vol 312, p 71-72 (January 13, 1996)
  • BMJ.com — 'Evidence based medicine: Socratic dissent', (Education and debate) British Medical Journal, vol 310, p 1126—1127 (April 29, 1995)
  • CEBM.net — Oxford Centre for Evidence-Based Medicine (UK) Some free content
  • BMJ.BMJjournals.com — 'Parachute use to prevent death and major trauma related to gravitational challenge: systematic review of randomised controlled trials', Gordon C S Smith, Jill P Pell, British Medical Journal, Vol 327, pp 1459—1461 (20 December 2003) (Classic argument that situations still exist where RCTs are unnecessary.)
  • EBOnCall.org — 'Evidence compendia' (evidence-based summaries of 38 on-call medical conditions), Evidence-Based On-Call (EBOC) Free
  • Evidence-based medicine в каталоге ссылок Open Directory Project (dmoz)
  • DBSkeptic.com The limits of evidence-based medicine
  • Professor EBM. Evidence-based teaching guides for over 80 common internal medicine conditions
  • Pursuing treatments (недоступная ссылка) that are not evidence based: How DSM IV clarifies, how it blinds psychiatrists to issues in need of investigation
  • The Users’ Guides to the Medical Literature (англ.) are a series of journal articles and more recently a comprehensive textbook, that provide invaluable tips for clinicians wishing to incorporate evidence-based medicine into their practices.

СсылкиПравить