Авария Airbus A321neo над Магаданом

Инцидент с Airbus A321neo над Магаданом — авиационное происшествие 2 декабря 2021 года из-за обледенения самолёта авиакомпании «S7 Airlines», выполнявшего рейс 5220 по маршруту Магадан — Новосибирск, закончившийся вынужденной посадкой в аэропорту Иркутска.

Рейс 5220 S7 Airlines
Пострадавший самолёт за 2 года и 3 месяца до происшествия
Общие сведения
Дата	2 декабря 2021 года
Время	00:52 (UTC), 11:52 (магаданское время UTC+11)
Характер	Отключение автопилота, сваливание
Причина	Обледенение
Место	Магадан (Магаданская область), Иркутск (Иркутская область), Россия
Погибшие	0
Раненые	0
Воздушное судно
Модель	Airbus A321-271N
Авиакомпания	S7 Airlines
Пункт вылета	Магадан
Пункт назначения	Новосибирск
Рейс	S75220
Бортовой номер	VQ-BGU
Дата выпуска	17 декабря 2018 года (первый полёт)
Пассажиры	202
Экипаж	7
Выжившие	209 (все)

Самолёт

Самолёт Airbus A321-271N (бортовой номер VQ-BGU, серийный — 8620) построен в конце 2018 года. Оснащён двумя турбовентиляторными двигателями Pratt & Whitney PW1000G. 17 декабря самолёт совершил первый полёт, а 24 декабря был передан авиакомпании «S7 Airlines».

Экипаж

Лётный экипаж состоял из 2 опытных пилотов: КВС М. Кулагин и второй пилот О. Балабанов.

Ход событий

Самолёт выполнял рейс S75220 из Магадана в Новосибирск. На борту находились 202 пассажиров и 7 членов экипажа. После обхода КВС самолета снаружи, он увидел, что образовалось много снега на поверхностях самолета. Он попросил удалить этот снег со стабилизатора и крыльев, но не с верхней части фюзеляжа самолета. Насчёт противообледенительной жидкости — естественно, незамерзайки для авто там быть не могло. Единственные три вещи, которые выявили, — это несоответствие вязкости жидкости, недостаточное количество литров, использованных для противообледенительной обработки, а также проведение противообледенительной обработки с нарушением по применению. Её наносили в условиях сильного снегопада, что снижает время удержания противообледенительной жидкости на нанесённых поверхностях до нуля.

Далее, после всего этого, второй пилот включил обогрев стекол у кабины, и та снежная шапка, которая образовалась сверху стеклянной части кабины, начала таять, тем самым преобразовываясь в жидкую воду и стекала на трубки Пито. Проблема в том, что на улице мороз, поэтому жидкая вода очень быстро превращалась в лёд, который частично закупорил датчики скорости и угла наклона. Пилоты не заметили этот лёд, так как спешили из-за истекающего времени удержания противообледенительной жидкости. К тому времени снегопад потихоньку стихал, но не настолько, чтобы дать экипажу много времени. Так как самолёт стоял на дальней стоянке, повернутый носом на рулежку, в выталкивании самолёта тягачом не было никакой необходимости. Поэтому наземные службы тоже не заметили этот лёд, так как им надо было подавать сигналы рукой перед самолётом вдали, а не работать с тягачом рядом с носом самолёта.

После того, как самолёт взлетел с ледяными наростами на трубках, после успешной уборки закрылок, угол самолёта изменился, и теперь всё по-настоящему стало плохо, так как теперь лёд начал препятствовать попаданию воздуха во все три трубки Пито. Это немедленно привело к тому, что все три индикатора скорости начали показывать разные данные, и все они были заниженными. Сильнее всего было занижение скорости на стороне капитана, там теперь скорость начала приближаться к скорости сваливания. Компьютер в этот момент начал понимать, что что-то идёт не так, и отключил автопилот, в то же самое время управление по крену перешло в Direct Law, а по тангажу в Alternate Law. Пока второй пилот даже не успел среагировать, в это же самое время начала звучать сигнализация STALL STALL. Это инстинктивно заставило второго пилота отключить автопилот путём нажатия красной кнопки на сайдстике, что привело к новой звуковой тревоге о том, что автопилот отключен.

Обычно предупреждение STALL STALL приводит к немедленному исполнению маневра выхода из сваливания, но в данном случае первая тревога появилась на одну-две секунды, плюс к тому же самолёт тогда находился в сильной турбулентности, экипаж подумал, что первое предупреждение вызвано как раз той самой сильной турбулентностью, которая иногда приводит к таким кратковременным сигналам. Но в это же время это их заставило взглянуть на свои индикаторы скорости, и они начали осознавать, что все три индикатора показывают разные скорости. К тому же, у них было несколько предупреждений на ECAM-дисплее. Так что, они быстро поняли, что имеют дело с ненадежной скоростью. Ненадежная скорость является довольно трудной вещью, так как, когда все три индикатора показывают три разных скорости, очень трудно определить, с какой скоростью всё-таки летит самолёт. К тому же, ненадежная скорость приводит к срабатыванию многих ложных сигналов как о превышении скорости, так и о низкой скорости и скорости сваливания, что, в свою очередь, приводит обстановку в кабине в очень напряженное и запутанное состояние. Ненадежная скорость включает в себя несколько действий, которые пилоты должны делать по памяти. В данном случае нужно отключить автопилот и автомат тяги, выключить директоры полета и начать набирать высоту с тангажом в 10 градусов.

Также на шкале пилота теперь вместо шкалы скорости появилась другая лента скорости, которая более надёжная и показывает не точную скорость, но скорость, которая либо медленная, либо нормальная, либо слишком высокая. Теперь КВС взял управление на себя и начал выполнять этот чек-лист по памяти, он всё сделал правильно, но вместо набирания высоты с тангажом в 10 градусов, он начал поворот направо. Вероятно, он сделал это потому, что маршрут указывал ему лететь именно туда. Теперь самолёт выровнялся на высоте 3000 метров, и КВС включил автомат тяги, вероятнее всего, чтобы снизить рабочую нагрузку, но это не самая лучшая идея, ведь компьютер управлением тягой двигателей берет информацию о скорости как раз от ненадежного в тот момент источника, что могло означать неправильную работу автомата тяги. Это могло стать признаком того, что экипаж, в принципе, не до конца осознавал ситуацию, в которой они находились. Возможно, на тот момент они думали, что испытывают какие-то аэродинамические проблемы в связи с тем, что большое количество льда скапливалось на самолёте. Но, по позднему исследованию Airbus, самолёт вёл себя ровно так, как и должен был, поэтому обледенение не должно было быть проблемой (конечно, кроме того льда, который был на трубках Пито).

Теперь второй пилот объявил сигнал Mayday из-за ненадежной скорости. Диспетчер сказал экипажу снижаться на высоту 1100 метров, что экипаж начал делать. Поначалу скорость у второго пилота показывала более-менее правильную, но в один момент она моментально падает до критических значений, и срабатывает предупреждение о сваливании. После этого КВС агрессивно реагирует на это предупреждение, отключив автомат тяги, наклонив нос вниз с примерной скоростью снижения 1800 метров в минуту, а затем вручную добавив тягу у двигателей до 88%. Это бы имело смысл в реальной ситуации сваливания, но тут экипажем уже было подтверждено то, что они имеют дело с ненадежной скоростью, которая, в свою очередь, может давать ложные сигналы о превышении и слишком низкой скорости одновременно. Теперь реальная скорость самолёта начала немедленно расти. Так как теперь самолёт снижается, диспетчер понимает, что впереди самолёта находится сопка, поэтому просит экипаж поддерживать минимальную высоту 1700 метров. Второй пилот отвечает на эту команду, но явно сильно нервничает. Второй пилот дважды пытается включить автопилот, который, конечно, не работает в таких условиях, поэтому у него ничего не получается. Самолёт быстро достигает высоту 1400 метров, диспетчер в это время предупреждает, что перед ними гора. В это время индикация скорости самолёта достигает 370 узлов, что значительно превышает максимальную скорость самолёта в 350 узлов, что приводит к срабатыванию сигнализации о превышении скорости. КВС также немедленно реагирует на это предупреждение, но не снижением тяги двигателей и не использованием воздушных тормозов, а тем, что тянет сайдстик полностью на себя, что заставляет самолёт теперь набирать высоту как ракета, но из-за такого резкого перехода со снижения на набор на крылья создается нагрузка в 2G. Обычно защита Airbus не позволяет так управлять самолётом, так как в Normal Law присутствует защита от перегрузки, но сейчас, из-за ненадежной скорости, у нас управление по тангажу перешло в Alternate Law, поэтому защита от перегрузки попросту отсутствует. Теперь КВС стабилизирует самолёт на наборе высоты со скоростью в 5300 метров в минуту и с тангажом в 15 градусов и сохраняет эту позицию в течение 30 секунд. Теперь самолёт всё ближе и ближе приближается к реальному сваливанию, так как при таком резвом наборе высоты скорость также быстро падает. Спустя 39 секунд такого набора высоты, скорость падает до 170 узлов, а угол атаки самолёта теперь достигает 13 градусов (именно угол атаки, а не тангаж). Теперь этот фактор вызывает новое предупреждение STALL STALL, но теперь это предупреждение не ложное, а реальное. Сильная тряска охватила весь самолёт, и начался сильный шум, связанный с необычными воздушными потоками воздуха, которые генерировал самолёт.

Теперь самолёт достигает высоты 4200 метров, и автотримирование самолёта теперь выставило максимальное значение угла тангажа на набор высоты. В это же время угол атаки самолёта достигает невероятных 30 градусов, что означало то, что самолёт теперь находился в реальном сваливании. Он переворачивается на левое крыло и начинает падать на землю вниз. КВС реагирует на это отклонением сайдстика полностью вправо, чтобы противодействовать левому крену, а также нажимает на правую педаль руля направления. В этом мало смысла, ведь когда самолёт в сваливании, у крыльев попросту мало воздуха, чтобы делать какие-либо манёвры. В такой ситуации надо полностью отклонить сайдстик вперёд, чтобы направить самолёт вниз, но вместо этого капитан лишь возвращает сайдстик в нейтральное положение, что, конечно, помогает на момент снизить угол атаки, но так как стабилизатор всё ещё находится в максимальном положении угла атаки, угол атаки снова начинает расти и самолёт продолжает падать. Как я писал ранее, возможно, что пилоты в этот момент думали, что причиной всех этих бед являлось обледенение корпуса самолёта и сильная турбулентность. Именно в этот момент поступают радиовызовы от второго пилота с паническими возгласами "Мы не можем стабилизировать самолёт". КВС всё-таки добивается того, чтобы убрать левый крен самолёта, но так как они всё ещё находились в сваливании, когда самолёт одновременно кренился вверх, но падал, индикация скорости показывала в тот момент скорость в 80 узлов, что критически мало. КВС в это время хаотично двигал сайдстиком то влево, то вправо, что не давало ничего, кроме того, что самолёт раскачивался в этих направлениях. Теперь КВС наконец-то начинает выходить из сваливания и двигает сайдстик полностью вперёд и пытается уменьшить угол атаки, одновременно перемещая сайдстик влево и вправо, не получая никакой особой реакции. Но так как он теперь пытается наклонить самолёт вниз, автотримирование наконец двигает стабилизатор в том же направлении. В этот момент, возможно, капитан подумал, что что-то не так с его сайдстиком, возможно, он не работает, поэтому он попросил второго пилота поуправлять самолётом. Затем оба пилота переместили сайдстик полностью вперёд, что приводит к срабатыванию сигнализации о двойном вводе. По логике Airbus, если одновременно перемещаются два сайдстика, то выдается предупреждение DUAL INPUT, что явно добавляет ещё больше стресса в кабину. К тому же второй пилот делает не совсем верные движения, сначала тянув сайдстик полностью вперёд, а потом, прекращая делать это, немного тянуть сайдстик на себя, что в этой ситуации абсолютно не нужно. Кстати, тут улавливается пугающее сходство между катастрофой Air France 447 в 2009 году. Тогда при таких же обстоятельствах разбился Airbus A330.

Когда самолёт пересекает высоту 2800 метров, скорость начинает медленно расти, угол атаки снижаться и стабилизатор успевает ещё немного снизить угол тангажа. Но в этот момент управление по тангажу переходит в Direct Law. Помните, что оно было в Alternate Law? Так вот, в Direct Law управление стабилизатором, то есть тримирование, осуществляется вручную, а не автоматикой. Перепуганные пилоты сначала не заметили это, хотя у них на главном дисплее отображалось предупреждение "USE MAN PITCH TRIM" или "ИСПОЛЬЗУЙ РУЧНОЕ ТРИМИРОВАНИЕ". Теперь ситуация была такова, что сайдстик был полностью отклонён от себя, то есть, говоря самолёту, что надо снижаться, а стабилизатор застрял в положении, близком к максимальному на набор высоты, что сделало самолёт невозможным для управления. В этот момент угол тангажа составлял 16 градусов вниз, но при этом угол атаки в этот момент составлял 11 градусов вверх. Это может быть отличным примером того, как угол атаки может быть намного выше фактического положения самолёта. Это означает, что самолёт теперь снижался с ужасной скоростью в 4267 метров в минуту, но быстро набирал скорость. Пилоты увидели это и начали ослаблять положение сайдстика, чтобы прекратить снижение, но так как стабилизатор находился в положении, близком к максимальному набору высоты — это вызвало ещё один резкий подъём с перегрузкой 2G, когда самолёт пролетел высоту 1600 метров. И этот цикл повторился: самолёт резко набирал высоту, терял скорость, затем пилоты снова наклоняли самолёт вниз, чтобы прекратить набор высоты. По сути, пилоты создали самые ужасающие американские горки в мире. После этого самолёт также продолжал крениться с 91 градуса левого крена до 42 градусов правого крена (что очень много). Это было вызвано хаотичными действиями по перемещению сайдстика обоими пилотами. Всё это продолжалось несколько минут, в это самое время самолёт совершил 8 таких циклов, которые, к счастью, каждый из них становился всё меньше и меньше. К 16-й минуте полёта кто-то из пилотов наконец осознал, что происходит со стабилизатором, и стал вручную переводить его в более нейтральное положение. Это запускает восстановительную часть полёта, где самолёт совершает последнее пикирование и набирает достаточную скорость, чтобы предупреждение STALL STALL наконец прекратилось. Но вскоре скорость быстро превышает максимальную, так как никто не следил за управлением тягой, но теперь КВС решает включить автомат тяги, что позволяет самолёту снизить скорость. После этого экипаж принимает решение обратно сесть в Магадане. У них даже получается кое-как выровняться на центральной линии ВПП, но они всё-таки объявили уход на второй круг из-за нестабилизированного положения, что было понятно, так как они шли слишком высоко и слишком быстро. Но, мало того, при уходе на второй круг самолёт начинает крениться влево, в сторону гор, но, благо, диспетчер предупреждает экипаж, и тот поворачивает направо и набирает высоту. После этого экипаж решает лететь в Якутск, так как в Магадане были неподходящие условия для посадки. Благо, что все пассажиры были пристёгнуты, поэтому обошлось без жертв. Компания попросила экипаж лететь в Иркутск вместо Якутска, на что экипаж согласился, что добавило ещё дополнительные два часа к и так не очень удачному полёту.

Расследование

Расследование обстоятельств и причин авиационного инцидента проводилось силами центрального аппарата Росавиации, председатель комиссии по расследованию — начальник Управления инспекции по безопасности полётов Росавиации Анвар Шайкамалов.

По факту инцидента возбуждено уголовное дело по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 238 УК РФ («Оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности»). Экипаж отстранён от полётов на время расследования.

24 декабря 2021 года был опубликован окончательный отчет Росавиации по результатам расследования происшествия.

Причинами аварии были названы:

• С передней части фюзеляжа (около остекления кабины пилотов) не был удалён снег. Его таяние в то время, когда самолёт ещё находился на аэродроме, привело к образованию «барьерного льда», препятствовавшего попаданию воздуха в приёмники полного давления
• Командир воздушного судна слишком сильно отклонял боковую ручку управления. Такое поведение привело к сваливанию самолёта. В то время, когда самолет находился в состоянии сваливания, экипаж прибегал к запрещенному руководством по лётной эксплуатации «двойному управлению». Это усложнило возвращение самолёта в горизонтальный полёт.
• Наземным персоналом были допущены ошибки при проведении противообледенительной обработки:
  • Обработка была проведена в условиях «сильного снегопада». При таких условиях у противообледенительной жидкости нет защитного времени.
  • При обработке крыла и стабилизатора было использовано всего 99 литров жидкости типа IV (при норме для A321neo в 230 литров)
  • При исследовании образцов жидкости было обнаружено, что она не соответствует стандарту вязкости. Недостаточная вязкость жидкости приводит к тому, что раствор хуже удерживается на поверхности самолета и повышает риск обледенения.

См. также

• Катастрофа A330 в Атлантике
• Катастрофа A320 над Средиземным морем
• Катастрофа A310 в Иркутске

Ссылки

• Расшифровка переговоров на YouTube